ENFEKSİYON KONTROLÜ
Sağlık Hizmeti ile İlişkili Enfeksiyonlar (SHİE)
Tanım
Bir hastanın hastanede veya başka bir sağlık kuruluşundaki bakım sürecinde gelişen ve başvuru sırasında mevcut olmayan veya kuluçka döneminde olmayan enfeksiyonlardır. Bu enfeksiyonlar refakatçi ve ziyaretçilerde de görülebilir.
Ortaya Çıkma Zamanı
- Hastaneye yatıştan sonra: 48-72 saat içinde
- Taburcu olduktan sonra: İlk 10 gün içinde
- Ameliyat sonrası: 1 ay içinde
- İmplant yerleşimi sonrası: 1 yıl içinde
- Sağlık çalışanlarında gelişen mesleki enfeksiyonlar da SHİE olarak kabul edilir.
Etkileri
- Fonksiyonel bozukluklar, stres ve duygusal değişiklikler
- Yaşam kalitesinin düşmesi
- Hastanede yatış süresinin uzaması
- Maliyetin artması
- İş gücü ve üretkenlik kaybı
- Ölüm
Görülme Sıklığı
Türkiye'deki Yoğun Bakım Üniteleri'nde (YBÜ) en sık görülen SHİE'ler şunlardır:
- Pnömoni
- Üriner sistem enfeksiyonu
- Bakteremi
- Cerrahi alan enfeksiyonu
Enfeksiyon Gelişimine Hazırlayıcı Faktörler
| Faktör Kategorisi | Açıklama ve Örnekler |
| Hastanın Durumu | Vücut direnci düşük prematüre ve yenidoğanlar, genel durumu bozulmuş yaşlılar, operasyon geçirmiş, immün sistemi baskılanmış, multi travmalı hastalar, metabolik bozukluğu veya malignitesi olanlar. |
| İnvaziv Girişimler | Mekanik ventilasyon, santral ve üriner kataterler, kardiyovasküler monitörizasyon, enteral-parenteral beslenme, yoğun antibiyotik kullanımı, sedatifler, antiasitler, immünosüpresif tedaviler. |
| Bakım Veren Ekip | Sağlık personeli sayısının azlığı, ekibin bilgi eksikliği, asepsi-antisepsi ve izolasyon prosedürlerine uyumun düşük olması, el yıkama alışkanlığının yetersizliği. |
| Ünitenin Fiziksel Durumu | Yeterli lavabo, sabun, kağıt havlu olmaması, hastaların sıkışık yerleşimi gibi uygunsuzluklar. |
| Patojen Mikroorganizmalar | Hastane ortamında bulunan dirençli mikroorganizmalar. |
Yoğun Bakımda Enfeksiyon Kontrol Önlemleri
Etkin bir enfeksiyon kontrolü için 9 temel unsur bulunmaktadır:
- Yeterli hemşire ve sağlık personeli
- Eğitim
- El yıkama ve eldiven giyme
- Sürveyans
- İzolasyon önlemleri
- Araç, gereç ve çevre dezenfeksiyonu/sterilizasyonu
- Uygun antibiyotik kullanımı ve kontrolü
- Uygun fizik yapı
- İnvaziv alet uygulamaları
1. Yeterli Sayıda Personel
- Enfeksiyon kontrolünün sağlanması için YBÜ seviyesine göre uygun sayıda hemşire ve sağlık personeli olması kritiktir.
- Üçüncü seviye bir YBÜ'de bir hemşire en fazla iki hastaya bakım vermelidir.
2. Eğitim
- Tüm sağlık çalışanlarına enfeksiyon kontrolü uyum eğitimi verilmeli ve bu eğitimler periyodik olarak güncellenmelidir.
- Eğitimler, farkındalık oluşturarak davranış değişikliğini hedefler.
- Hemşire gözlem formları (yaşam bulguları, antibiyotik gün sayısı, katater gün sayısı vb.) önemli bir veri kaynağı olduğundan doğru ve eksiksiz doldurulmalıdır.
3. El Yıkama (El Hijyeni)
- Hijyenik El Yıkama: Hasta ve çıktılarıyla sık temas nedeniyle önerilen yöntemdir.
- Hijyenik El Ovma: Ellerde gözle görülür kirlenme yoksa, bir hastadan diğerine geçerken alkol bazlı antiseptikle el ovma yapılarak zamandan tasarruf sağlanmalıdır.
El Hijyeni Önerileri
- Temas Öncesi ve Sonrası: Hasta ile her temas öncesi ve sonrası el hijyeni sağlanmalıdır. Bu kural eldiven giyilse bile geçerlidir.
- Hasta Çevresi: Hasta çevresindeki yüzeylerle temas sonrası da el hijyeni gereklidir.
- Gözle Görülür Kirlenme: Ellerde gözle görülür kirlenme yoksa alkollü el antiseptiği kullanılır. Varsa, su ve sabunla yıkanmalıdır.
- İnvaziv Girişimler: Her tür invaziv girişim öncesi ve sonrası el hijyeni sağlanmalıdır.
- Temiz/Kirli Bölge Geçişi: Aynı hastada kirli bir bölgeden temiz bir bölgeye geçmeden önce eldiven çıkarılıp el hijyeni sağlanmalıdır.
- Sporlu Bakteriler: Clostridium difficile gibi sporlu bakteri şüphesi veya maruziyetinde eller mutlaka su ve sabunla yıkanmalıdır.
- Uygulama: Alkol bazlı antiseptik en az 3 ml alınarak kuruyana kadar ovulur. Su ve sabunla yıkama en az 15 saniye sürmelidir.
- Sabunluklar: Sıvı sabun kaplarına ekleme yapılmamalı, boşalınca yıkanıp kurutulduktan sonra doldurulmalıdır.
- Tırnaklar: Yapay tırnak kullanılmamalıdır. Tırnaklar tırnak etini geçmeyecek uzunlukta olmalıdır.
4. Eldiven Kullanımı
- Kan, ter dışındaki vücut sıvıları, mukoza veya bütünlüğü bozulmuş cilt ile temas sırasında eldiven giyilmelidir.
- Kontamine olmuş aletlerle temas öncesinde eldiven giyilmelidir.
- Hastadan hastaya veya aynı hastada kirli bölgeden temiz bölgeye geçerken eldiven değiştirilmeli ve el hijyeni sağlanmalıdır.
- Eldivenli eller yıkanmamalı veya üzerine antiseptik uygulanmamalıdır.
- Endikasyon ortadan kalkınca eldiven hemen çıkarılmalıdır.
5. Sürveyans
- YBÜ'lerde kateter ilişkili enfeksiyon hızlarını hesaplamak, değişimleri izlemek ve kontrol uygulamalarındaki aksaklıkları saptamak için sürveyans yapılmalıdır.
- Veriler, ulusal karşılaştırma için 1000 katater gününde gerçekleşen enfeksiyon sayısı şeklinde sunulmalıdır.
6. İzolasyon Önlemleri
İki ana gruba ayrılır:
- Standart Önlemler: Tüm hastalar için uygulanır. El yıkama; kan ve vücut sıvıları ile temasta eldiven, maske, gözlük, önlük kullanımını içerir.
- Bulaşma Yoluna Bağlı Önlemler: Standart önlemlerle birlikte uygulanır.
| İzolasyon Türü | Önlemler |
| Temas İzolasyonu | - Tek kişilik odaya yerleştirme.<br>- Maksimum bariyer önlemleri.<br>- Hastaya özel cihaz kullanımı; ortak kullanılacaksa dezenfeksiyon/sterilizasyon. |
| Solunum İzolasyonu | - Negatif basınçlı, saatte 6-12 hava değişimi olan özel oda.<br>- N95 tipi maske kullanımı.<br>- Hasta nakil sırasında cerrahi maske takmalıdır. |
| Damlacık İzolasyonu | - Tek kişilik odaya yerleştirme.<br>- Hastanın 1 metre yakınına yaklaşırken sağlık çalışanı maske takmalıdır. |
| Koruyucu İzolasyon | - Allojenik kemik iliği nakli yapılan hastalar için kullanılır.<br>- HEPA filtreli, pozitif basınçlı havalandırma sistemi.<br>- Odada taze veya kuru çiçek bulundurulmaz.<br>- Hasta oda dışına çıkarken N95 maske takmalıdır. |
7. Araç, Gereç ve Çevre Dezenfeksiyonu/Sterilizasyonu
- Kritik Aletler: Steril edilmelidir.
- Yarı Kritik Aletler: Yüksek düzey dezenfeksiyona tabi tutulmalıdır.
Çevre Temizliği Önerileri
- Temizlik, temiz alandan kirli alana doğru yapılmalıdır.
- Sık temas edilen yüzeyler (kapı kolu, yatak başı) daha sık temizlenmelidir.
- Rutin dezenfeksiyon için çamaşır suyu 500-600 ppm, kan/vücut sıvısı bulaşında 5000 ppm konsantrasyonda kullanılmalıdır.
- Yüksek düzey dezenfektanlar çevre ve yüzey dezenfeksiyonunda kullanılmamalıdır.
- İzolasyon odası girişinde paspas veya yapışkan yüzeyli malzeme kullanılmamalıdır.
8. Akılcı Antibiyotik Kullanımı
- Kültür alınmadan ampirik antibiyotik kullanımından kaçınılmalıdır.
- Antibiyotikler kültür sonucuna göre verilmelidir.
- Gereksiz kombine ve uzun süreli tedaviden kaçınılmalıdır.
- Profilaksi amaçlı başlanan antibiyotikler uygun sürede sonlandırılmalıdır.
9. İnvaziv Alet Uygulamaları ve Enfeksiyon Kontrolü
A. Ventilatör İlişkili Pnömoni (VİP) Önleme
VİP Önlem Paketi:
- Her müdahalede el hijyeni
- Her gün entübasyon ihtiyacını sorgulama
- Sedasyon tatili uygulama
- Yatak başını 30-45°'de tutma
- Steril su ile günlük ağız bakımı yapma
Detaylı Öneriler:
- Solunum Devreleri: Gözle görülür kirlenme veya fonksiyon bozukluğu olmadıkça rutin olarak değiştirilmemelidir.
- Nemlendiriciler: Mutlaka steril su kullanılmalıdır. Su azaldıkça ekleme yapılmamalı, kap temizlenip yeniden doldurulmalıdır.
- Aspirasyon: Mümkünse kapalı aspirasyon sistemleri kullanılmalıdır. Her açık aspirasyon işlemi için yeni ve steril bir kateter kullanılmalıdır.
- Pozisyon: Yatak başı 30-45 derece yükseltilmelidir.
- Subglottik Aspirasyon: Özel endotrakeal tüplerle sürekli subglottik aspirasyon önerilir.
- Kaf Basıncı: 20-30 cmH₂O arasında tutulmalıdır.
- Beslenme: Mümkün olduğunca erken enteral beslenme tercih edilmelidir. Orogastrik beslenme nazogastrik beslenmeye üstündür.
- Entübasyon Süresi: Mekanik ventilasyon süresi mümkün olduğunca kısa tutulmalıdır. Orotrakeal entübasyon, nazal entübasyona tercih edilir.
- Ağız Hijyeni: İyi bir ağız hijyeni sağlanmalıdır.
B. Damar İçi Kateter (DİK) Enfeksiyonları Önleme
DİK Enfeksiyonları Önlem Paketi:
- El hijyeni
- Maksimum bariyer önlemlerine uyum
- Klorheksidin ile cilt antisepsisi
- Femoral kateter kullanımından kaçınma
- Gereksiz kateterlerin hemen çekilmesi
Detaylı Öneriler:
- Maksimum Bariyer Önlemleri: Santral venöz kateter (SVK) takılırken bone, maske, steril önlük, steril eldiven ve büyük steril örtü kullanılmalıdır.
- Yer Seçimi: Erişkinlerde enfeksiyon riskini azaltmak için tünelsiz SVK'ların subklaviyen vene takılması önerilir. Femoral venden kaçınılmalıdır.
- Cilt Antisepsisi: Alkol içeren %0.5'lik klorheksidin glukonat, tentürdiyot, iyodofor veya %70'lik alkol kullanılabilir.
- Pansuman: Kateter giriş yeri steril gazlı bez veya şeffaf, yarı geçirgen örtü ile kapatılmalıdır. Poliüretan pansumanlar 5-7 günde bir değiştirilmelidir.
- Rutin Değişim: Enfeksiyonu azaltmak amacıyla SVK veya arteriyel kateterler rutin olarak değiştirilmemelidir.
- Periferik Venöz Kateter (PVK): Erişkinlerde filebiti önlemek için 72-96 saatte bir değiştirilmelidir.
- İnfüzyon Setleri: Kan ve lipid ürünleri almayan hastalarda setler 96 saatten önce değiştirilmemeli, en az 7 günde bir değiştirilmelidir. Kan, kan ürünleri ve lipid solüsyonları için kullanılan setler 24 saat içinde değiştirilmelidir.
C. Üriner Sistem Enfeksiyonları Önleme
Temel İlkeler:
- Endikasyon: Kateter sadece endike olduğunda takılmalıdır.
- Aseptik Teknik: Yerleştirme sırasında aseptik teknik ve steril malzeme kullanılmalıdır.
- Kapalı Sistem: Steril ve sürekli olarak kapalı bir drenaj sistemi sağlanmalıdır. Gerekmedikçe sistem birbirinden ayrılmamalıdır.
- İdrar Akışı: İdrar torbası daima mesane seviyesinin altında tutulmalı ve yere değmemelidir.
- Rutin İşlemler:
- Rutin mesane irrigasyonu önerilmez.
- Rutin meatus temizliği su ve sabunla yapılmalı, antiseptik solüsyon gerekli değildir.
- Katater veya drenaj sistemlerinin düzenli aralıklarla değiştirilmesi önerilmez.
- Asemptomatik bakteriüri için rutin inceleme ve tedavi yapılmamalıdır.
- Örnek Alma: Bakteriyolojik örnek için kateterin distalindeki port dezenfekte edilerek enjektörle alınmalıdır.