Online Notepad

Organ Nakline Giriş

Tanım ve Kapsam

Organ Nakli (Transplantasyon), kronik organ yetmezliği olan ve bu nedenle yaşamı tehdit altında bulunan hastalarda, canlı bir vericiden (donör) ya da kadavradan alınan ilgili organ veya dokuların hastaya nakledilmesi sürecidir. Bu süreç, fonksiyonunu yitirmiş bir organın yerine sağlıklı bir organın konularak hastanın yaşam kalitesini artırmayı ve ömrünü uzatmayı hedefler.

Türkiye'de Organ Naklinin Tarihçesi

Türkiye'nin organ nakli alanındaki yolculuğu önemli dönüm noktaları içermektedir:

• İlk Kalp Nakli: Türkiye'de ilk kalp nakli denemesi Yüksek İhtisas Hastanesi'nde Dr. Kemal BEYAZIT tarafından gerçekleştirilmiştir, ancak bu denemede hasta yaşamını yitirmiştir (ex olmuştur).
• İlk Başarılı Organ Nakli: İlk başarılı organ nakli, 3 Kasım 1975 tarihinde Dr. Mehmet HABERAL ve ekibi tarafından Hacettepe Üniversitesi Hastanesi'nde gerçekleştirilmiştir. Bu operasyonda, bir anneden oğluna canlıdan canlıya böbrek nakli yapılmıştır.
• Yasal Düzenleme: Haziran 1979'da "Organ ve Doku Alınması, Saklanması, Aşılanması ve Nakli Hakkında Kanun" (2238 sayılı yasa) kabul edilerek canlı ve kadavra nakillerinin yasal altyapısı oluşturulmuştur.
• Ulusal Koordinasyon: 2001 yılında "Ulusal Koordinasyon Merkezi"nin kurulmasıyla birlikte, Türkiye'deki birçok merkezde böbrek, karaciğer, kalp, pankreas ve kornea gibi nakiller başarılı bir şekilde yaygınlaşmıştır.

Organ Bağışı ve Yasal Şartları

Organ bağışı, bir kişinin hayattayken hür iradesiyle, tıbben yaşamı sona erdikten sonra doku ve organlarının başka hastaların tedavisi için kullanılmasına onay vermesi ve bu durumu belgelendirmesidir.

Kimler Bağışta Bulunabilir?

2238 sayılı yasaya göre, organ bağışında bulunmak için gereken şartlar şunlardır:

• 18 yaşından büyük olmak.
• Akli dengesinin yerinde olması.
• Bağış işleminin en az iki tanık huzurunda yapılması.

Organ Naklinin Dini Boyutu

İslam dininin organ nakline yaklaşımı, Diyanet İşleri Başkanlığı Din İşleri Yüksek Kurulu tarafından belirli şartlar altında caiz görülmüştür. Bu konudaki temel dayanak, Mâide Suresi'nin 32. ayetidir: “Her kim bir hayatı kurtarırsa bütün insanları kurtarmış gibi olur.”

Organ naklinin dinen uygun görülmesi için belirlenen şartlar şunlardır:

1. Zaruret Hali: Hastanın hayatını veya hayati bir uzvunu kurtarmak için organ naklinden başka bir çare olmadığının, mesleki ehliyetine ve dürüstlüğüne güvenilen bir tabip tarafından tespit edilmesi.
2. Tıbbi Beklenti: Hastalığın bu yolla tedavi edilebileceğine dair tabibin güçlü bir kanaatinin (zann-ı galib) bulunması.
3. Vericinin Durumu: Organ veya dokusu alınan kişinin, işlemin yapıldığı esnada ölmüş olması (kadavradan nakil için).
4. Rıza ve Onay:
   • Organ veya dokusu alınacak kişinin sağlığında (ölmeden önce) buna izin vermiş olması.
   • Hayattayken aksine bir beyanı olmamak şartıyla, yakınlarının rızasının sağlanması.
5. Karşılıksızlık: Alınacak organ veya doku karşılığında hiçbir şekilde ücret alınmaması.
6. Alıcının Rızası: Tedavisi yapılacak hastanın da kendisine yapılacak bu nakle razı olması.

Organ Nakli Çeşitleri ve Terminolojisi

Temel Tanımlar

• Alıcı (Recipient): Naklin yapıldığı kişi.
• Verici (Donör): Organın alındığı kişi. Bu, canlı veya kadavra (beyin ölümü gerçekleşmiş kişi) olabilir.
• Transplant (Greft/Graft): Nakil için alınan doku ya da organ.

Nakil Çeşitleri

Nakiller, vericinin kaynağına göre sınıflandırılır:

• Otogreft (Ototransplantasyon): Organın kişinin kendisinden alınıp yine kendisine nakledilmesi.
• İzogreft (İzotransplantasyon): Tek yumurta ikizleri arasında yapılan nakil.
• Allogreft (Allotransplantasyon): Aynı türün farklı bireyleri arasında (insandan insana) yapılan nakil.
• Ksenogreft (Ksenotransplantasyon): Farklı türler arasında (örneğin hayvandan insana) yapılan nakil.

Canlı Vericili Nakil

Canlıdan organ transplantasyonu, kadavradan elde edilen organ sayısının yetersizliği nedeniyle gündeme gelmiştir. Bu süreçte, organını vermeye gönüllü ve sağlıklı bir bireyden organ veya organ parçasının alınarak organ yetmezliği olan hastaya nakledilmesi esastır.

Canlı Vericili Nakil İlkeleri:

• Vericinin riski düşük olmalıdır.
• Verici tam olarak bilgilendirilmelidir.
• Bağışlar tamamen gönüllülük esasına dayanmalı, zorlama olmamalıdır.
• Organ naklinin alıcı için başarı şansı yüksek olmalıdır.
• Kapsamlı sağlık testleri ve psikolojik değerlendirme yapılmalıdır.
• Vericinin zarar görme olasılığı tespit edildiği anda testler veya ameliyat sonlandırılır.

Yasal Düzenlemeler (Organ ve Doku Nakli Hizmetleri Yönetmeliği):

• Akraba Nakilleri: Alıcının en az iki yıldır fiilen birlikte yaşadığı eşi ile dördüncü dereceye kadar (dördüncü derece dâhil) kan ve kayın hısımlarından nakil yapılabilir.
  • 1. Derece: Anne, baba, çocuk.
  • 2. Derece: Kardeş, dede, nene, torun.
  • 3. Derece: Amca, hala, dayı, teyze, yeğen (kardeş çocuğu).
  • 4. Derece: 3. derecedekilerin çocukları.
• Akraba Dışı Nakiller: Bu tür nakiller, ilde oluşturulan Etik Komisyonun onayı ile gerçekleştirilebilir. Komisyon, verici ile alıcı arasında yasalara aykırı bir durum olmadığını ve bağışın etik açıdan uygunluğunu denetler.
• Çapraz Nakil: Canlı vericisi olan ancak kan veya doku uyumsuzluğu nedeniyle kendi vericisinden organ alamayan hastalar arasında verici değiştirilerek yapılan nakil türüdür.

Beyin Ölümü ve Kadavradan Organ Nakli

Kadavradan organ alınabilmesi için gerekli ilk ve en önemli prosedür, organ vericisinde beyin ölümünün gerçekleşmiş olmasıdır.

Beyin Ölümü Tanımı

Beyin ölümü, merkezi sinir sisteminin kafatası içindeki kısmı olan beyin, beyin sapı ve serebellumun (beyincik) tamamının tüm aktivitelerinin kalıcı ve geri dönüşümsüz olarak yitirilmesidir. Organ ve Doku Nakli Hizmetleri Yönetmeliği'ne göre beyin ölümü, "tüm beyin fonksiyonlarının tam ve geri dönüşümü olmayan kaybı" olarak tanımlanan klinik bir tanıdır. Fizyopatolojik olarak ise intrakraniyal (kafatası içi) dolaşımın durmasıdır.

Beyin Ölümü Tanısı ve Ön Koşulları

Tıbbi ölümün gerçekleştiğine, kanıta dayalı tıp kurallarına uygun olarak oy birliği ile karar veren, biri nörolog veya nöroşirürjiyen, diğeri ise anesteziyoloji ve reanimasyon veya yoğun bakım uzmanından oluşan iki hekimden kurulu bir kurul karar verir.

Tanı Öncesi Sağlanması Gereken Ön Koşullar:

• Beyin ölümüne yol açan hastalığın tanısı kesin olmalıdır.
• Geri dönüşümü olmayan ağır yapısal beyin hasarı, beyin BT/MR gibi bir görüntüleme yöntemiyle gösterilmelidir.
• Hastanın durumu, bilinen tüm tedavi girişimlerine yanıtsız olmalıdır.
• Sistolik kan basıncı normal sınırlar içinde (>100 mmHg) ve santral vücut sıcaklığı >36 °C olmalıdır.
• Beyin sapı reflekslerini engelleyecek düzeyde elektrolit dengesizliği, metabolik bozukluk veya sedatif, anestezik gibi ilaçların etkisi olmamalıdır.
• Hipoksik iskemik (oksijensiz kalmaya bağlı) akut beyin hasarı durumlarında, değerlendirmeye başlamak için en az 24 saat beklenmelidir.

Temel Klinik Muayene Bulguları:

• Derin Koma: Santral ağrılı uyaranlara motor cevap alınamaması.
• Beyin Sapı Reflekslerinin Kaybı: Pupillerin ışığa yanıtsız ve dilate (genişlemiş) olması, kornea, okülosefalik, vestibulo-oküler, faringeal ve trakeal reflekslerin yokluğu.
• Apne Testi Pozitifliği: Spontan solunum çabasının bulunmaması.

Beyin Ölümü Sonrası Süreç

1. Deklarasyon: Beyin ölümü tanısı konulduğunda, bu durum (beyin ölümü deklarasyonu) Yoğun Bakım Ünitesi'ndeki (YBÜ) ilgili hekim tarafından hasta yakınlarına bildirilir.
2. Muvafakat (Onay): Ölüm anında hastanın yanında bulunan eşi, reşit çocukları, anne-babası veya kardeşlerinden birinin; bunlar yoksa herhangi bir yakınının muvafakatiyle ölüden organ ya da doku alınabilir.
3. Donör Değerlendirmesi: Yaş, boy, kilo, kan grubu, hastalık öyküleri, yaşam tarzı ve diğer tıbbi bilgiler doğrultusunda organların uygunluğu değerlendirilir.
4. Organ Paylaşımı: Bu bilgiler doğrultusunda organlar, uygun alıcılar için paylaştırılır. Kadavradan organ alma işlemine "kadaverik eksplantasyon" veya "organ harvesting" denir.

Organ Nakli Öncesi Değerlendirme ve Hazırlık

Nakil İçin Yapılan Testler

Organ naklinin başarısı için alıcı ve verici arasında bir dizi uyum testi yapılması zorunludur.

• Kan Grubu Uyumu: Organ naklinde Rh faktörünün bir önemi yoktur. Temel uyum ABO kan gruplarına göredir.

• Doku Grubu (Human Lökosit Antijen - HLA): Bağışıklık sisteminin "kendinden olanı" tanımasını sağlayan antijenlerdir. En iyi sonuç, tam uyum olduğunda alınır.
• Lenfosit Cross Match (LCM): Alıcının kanında, vericinin organına karşı reaksiyona girebilecek antikorların varlığını araştırır. Beklenen sonuç "negatif" olmasıdır.
• Panel Reaktif Antikorlar (PRA): Alıcının organ nakli öncesinde çeşitli HLA'lara karşı ne kadar duyarlı olduğunu gösterir. Yüksek PRA, kişinin çok sayıda antikor taşıdığını ve uyumlu organ bulma şansının düşük olduğunu gösterir.

Organ Nakli Kontrendikasyonları (Uygulanamayacağı Durumlar)

Naklin hem verici hem de alıcı için risk oluşturabileceği durumlar vardır.

Vericideki Kesin Kontrendikasyonlar:

• Akli dengenin yerinde olmaması veya 18 yaşından küçük olmak
• Metastatik ya da tedavi edilmemiş aktif kanser
• HIV, HCV gibi bulaşıcı hastalık varlığı
• Son dönem organ yetmezliği
• Hamilelik

Alıcıdaki Kesin Kontrendikasyonlar:

• Metastatik ya da tedavi edilmemiş aktif kanser
• HIV pozitifliği
• Aktif enfeksiyon (TBC, sepsis vb.)
• Tedaviye uyumsuzluk veya tedavi edilemeyen psikolojik bozukluk
• Uyuşturucu ya da ilaç bağımlılığı

Nakil Süreci ve Sonrası Bakım

Organın Korunması

Organların vücuttan çıkarıldıktan sonra canlılığını sürdürebilmesi için özel koruma yöntemleri uygulanır. Bu süreç, düşük ısıdaki özel bir solüsyon ile organ içindeki kanın yer değiştirmesiyle elde edilen hipotermi (vücut ısısının düşürülmesi) sayesinde hücre metabolizmasının yavaşlatılmasına dayanır.

• Sıcak İskemi Zamanı (SİZ): Organın kan dolaşımının durduğu an ile soğuk koruyucu sıvı ile yıkanmaya başladığı an arasında geçen süredir. Sıfıra yakın tutulması hedeflenir.
• Soğuk İskemi Zamanı (SOİZ): Organın koruyucu sıvılar içinde nakledilene kadar geçen süredir. Bu süre organa göre değişir.

Ameliyat Sonrası Bakım ve Komplikasyonlar

Ameliyat sonrası bakımın temel amaçları; yaşamı tehdit eden sorunları saptamak, komplikasyonları önlemek, hastanın yaşam kalitesini artırmak ve günlük yaşama dönüşünü kolaylaştırmaktır. Erken dönemde Greft İşlev Bozukluğu, ilk 24 saat boyunca yapılan serolojik testler ve hemodinamik (kan dolaşımıyla ilgili) ölçümlerle yakından izlenir.

Rejeksiyon (Organ Reddi)

Rejeksiyon, alıcının bağışıklık sisteminin nakledilen organı "yabancı" olarak algılaması sonucu organa saldırmasıdır. Bu durum, bir dizi immünolojik (bağışıklıkla ilgili) yanıtla gelişir. Klinik belirtileri arasında ateş, greft sertliği, yorgunluk, aritmi ve anormal laboratuvar bulguları yer alır.

Rejeksiyon Türleri:

1. Hiperakut Rejeksiyon: Nakilden sonraki dakikalar veya saatler içinde gelişir. Alıcıda önceden var olan antikorlar nedeniyle oluşur ve doku nekrozu (doku ölümü) ile sonuçlanır. Ameliyat öncesi yapılan cross-match testi ile önlenir.
2. Akut Rejeksiyon: Genellikle nakil sonrası ilk 3 ayda gelişir. Alıcının T hücrelerinin veya antikorlarının organa saldırmasıyla ortaya çıkar. İmmünosupresif tedavinin düzenlenmesiyle genellikle kontrol altına alınabilir.
3. Kronik Rejeksiyon: Aylar ya da yıllar içinde gelişen, yavaş ve geri dönüşümsüz bir süreçtir. Fibrozis (nedbe dokusu) ve skar dokusu oluşumu ile ilerleyici organ işlev kaybına neden olur. Sonucunda yeniden nakil gerekebilir.

İmmünosupresif Tedavi

Alıcının bağışıklık sistemini baskı altında tutarak rejeksiyonu önlemek amacıyla uygulanan tedavidir. Tedavinin amacı, nakledilen organa karşı tolerans oluşturmak, rejeksiyonu önlemek ve greftin ömrünü uzatmaktır. Genellikle birden fazla ilacın kombinasyonu kullanılır.

Başlıca İmmünosupresif İlaç Grupları:

• Kalsinörin inhibitörleri: (Siklosporin, Takrolimus)
• Antiproliferatif/antimetabolitler: (Azatiyoprin, Mikofenolat Mofetil)
• Kortikosteroidler: (Prednizon, Metilprednizolon)
• mTOR inhibitörleri: (Sirolimus, Everolimus)
• Poliklonal ve monoklonal antikorlar: (ATG, Basiliksimab)

Özel Bakış: Böbrek Nakli

Son dönem böbrek yetmezliğinin en etkili tedavi yöntemi böbrek naklidir. Diğer tedavi seçenekleri hemodiyaliz ve periton diyalizidir.

Böbrek Nakli Ameliyat Öncesi Bakım

Ameliyat öncesi hazırlık; psikolojik, fizyolojik, yasal ve eğitim boyutlarını içerir.

• Fizyolojik Hazırlık: Hastanın genel sağlık durumu, yaşam bulguları, aktif enfeksiyon varlığı, kan ve doku tipi testleri değerlendirilir. Gerektiğinde diyaliz (genellikle heparinsiz) yapılır.
• Psikolojik Hazırlık: Mental sağlık, tedaviye uyum kapasitesi ve sosyal destek sistemleri değerlendirilir. Hastanın nakil sonrası öz-bakımını üstlenebilecek bir yaşam şeklini benimsemesi beklenir.
• Hasta Eğitimi: Ameliyat süreci, sonrası tedaviler, immünsupresif ilaçlar, diyet, egzersiz, komplikasyonlar ve ziyaretçi kısıtlamaları hakkında detaylı bilgilendirme yapılır.

Böbrek Nakli Ameliyat Sonrası Bakım

• Yaşam Bulguları Takibi: Vücut ısısındaki artış; rejeksiyon, enfeksiyon veya atelektazi (akciğerin bir bölümünün sönmesi) belirtisi olabilir. Kan basıncı takibi de (hipotansiyon ve hipertansiyon) greft perfüzyonu (kanlanması) açısından kritiktir.
• Sıvı-Elektrolit Dengesi: Günlük kilo takibi, idrar çıkışı, santral venöz basınç (CVP) ve laboratuvar bulguları (BUN, kreatinin) yakından izlenir. Kadavradan yapılan nakillerde 2 günden 2 haftaya kadar anüri (idrar çıkışının olmaması) görülebilir.
• Yara Yeri ve Drenaj Takibi: Yara yeri enfeksiyon ve iyileşme gecikmesi açısından takip edilir. Bu sorunlar genellikle steroid ve immünsupresif ilaç kullanımına bağlıdır.
• Psikososyal Durum Takibi: Hastanın yeni yaşamına uyumu, anksiyete düzeyi ve sosyal destek sistemleri psikolog ve sosyal çalışmacı iş birliğiyle izlenir. Rejeksiyon riski ve yeniden diyalize girme düşüncesi önemli bir anksiyete kaynağı olabilir.
• Taburculuk Eğitimi: Hastaya ve ailesine; ilaçların kullanımı, enfeksiyondan korunma, rejeksiyon belirtileri, diyet, aktivite ve düzenli hastane kontrollerinin önemi anlatılır.

Türkiye'de Organ Nakli İstatistikleri ve Kapsamı

Bekleyen Hasta Sayıları

Türkiye'de binlerce hasta organ nakli beklemektedir. Veriler, en çok beklenen organın böbrek olduğunu göstermektedir.

Organ Alıcılarının Belirlenmesi

"Nakil sırası" diye bir şey yoktur. Organ alacak hastalar öncelikle kan ve doku grubu uyumuna göre belirlenir. Bunun yanı sıra; hastanın tıbbi aciliyet durumu, organın ve nakil ekibinin ilgili merkeze ulaşım koşulları gibi faktörler de etkilidir. Cinsiyet, ırk, din ve sosyal statü ayrımı yapılmaz.

Ülkemizde Nakli Yapılan Organlar ve Dokular

Organlar:

• Böbrek
• Karaciğer
• Kalp
• Akciğer
• Pankreas
• İnce barsak

Dokular:

• Kalp kapağı
• Kornea
• Kemik
• Kemik iliği
• Deri
• Kompozit doku