Online Notepad

Yoğun Bakım Ünitesine (YBÜ) Hasta Kabulü

Yoğun bakım ünitelerine hasta bakımının kalitesi, kabul sürecinin başarıyla yönetilmesine doğrudan bağlıdır. YBÜ yatakları, hastane kapasitesinin sadece %2-8'ini oluşturmasına rağmen, bazen sadece ilave tetkik ve tedavi sırasında gözlem amaçlı hastaların kabul edilmesi söz konusu olabilmektedir. Bu durum, masrafların artmasına ve hemşirelerin bakım verirken ikilem yaşamasına yol açar. Çalışmalar, YBÜ'deki hastaların %20-77'sinin aktif tedavi yerine sadece izlem için kabul edildiğini göstermektedir. Bu nedenle doğru hasta seçimi kritik öneme sahiptir.

İdeal olarak, bir hastanın YBÜ'ye kabul edilmesi, bu ünitede ölüm riskinin azalacağı ve hastanın yoğun bakımdan fayda göreceği durumlarda önerilir.

Hasta Kabul Ölçütleri

Yaşamla ölüm arasındaki çizgide hizmet alacak hastaların seçimi zor bir karardır. Karar sürecinde hızlı olmak ve hasta hakkında tam bilgi sahibi olarak en çok yarar sağlayacak hastayı seçmek esastır. Genel kural, mevcut veya olası ciddi hemodinamik dengesizliği olan hastaların yaşamsal fonksiyonlarını izlemek ve tedavi etmektir.

Etik İlkeler ve Faktörler

Hasta kabulünde dikkate alınması gereken temel etik ilkeler şunlardır:

• Hastanın kendi kaderini tayin etme hakkına saygı
• Hastaya yarar sağlama
• Hastaya zarar vermeme
• Sınırlı kaynakların (personel, malzeme) adil dağıtılması

Değerlendirilmesi Gereken Diğer Faktörler:

Yapılan bir çalışmaya göre, hekimler hasta kabulünde daha çok yaşı ön koşul olarak alırken, hemşireler ise hastanın yaşam kalitesini temel almaktadır.

Hasta Kabul Modelleri

Yoğun Bakım Tıp Derneği (Society of Critical Care Medicine) Etik Komitesi, hasta kabulünde standartları sağlamak amacıyla üç temel model belirlemiştir:

1. Öncelikler Modeli
2. Tanıya Dayalı Model
3. Objektif Parametreler Modeli

A. Öncelikler Modeli

Bu model, hastaları yoğun bakımdan sağlayacakları yarara göre dört öncelik grubuna ayırır.

• Birinci Derece Öncelikli:
  • Tanım: Kritik durumda olan, YBÜ dışında yarar sağlamayan, yoğun izlem ve tedaviye ihtiyaç duyan, kardiyopulmoner dengesizliği olan stabil olmayan hastalardır.
  • Girişimler: Ventilatör desteği, sürekli vazoaktif ve antiaritmik ilaç infüzyonu, yoğun sıvı replasmanı, serebral ödem kontrolü.
  • Örnekler: Ağır travma, akut solunum yetmezliği, sepsis, kalp cerrahisi sonrası hastalar.
• İkinci Derece Öncelikli:
  • Tanım: Uygulanan girişimlerden hemen sonra yoğun izlem ve acil müdahalelere ihtiyaç duyma olasılığı yüksek olan hastalardır.
  • Girişimler: Açık havayolunun sağlanması, hemodinamik izlem, yoğun göğüs fizyoterapisi, kapsamlı yara bakımı.
  • Örnekler: Geniş baş-boyun cerrahisi, ventilatör gerektirmeyen akciğer cerrahisi, fizyolojik rezervi sınırlı ameliyat sonrası hastalar.
• Üçüncü Derece Öncelikli:
  • Tanım: Stabil olmayan, ancak altta yatan hastalıkları nedeniyle iyileşme olasılığı az olan hastalardır.
  • Durum: Yoğun bakım ve tedaviye ihtiyaç duysalar da entübasyon veya kardiyopulmoner resüsitasyon gibi girişimlere nadiren yanıt verirler.
  • Örnekler: Komplike neoplastik hastalığı, kronik parankimal yetmezliği olanlar, enfeksiyon veya kardiyak tamponad gibi komplikasyonlar geliştiren hastalar.
• Dördüncü Derece Öncelikli:
  • Tanım: YBÜ'ye kabul edilmesi genellikle uygun olmayan hastalardır. Yoğun bakımdan yarar görmesi beklenmeyen veya ölümü kaçınılmaz olan hastalar bu gruba girer.
  • Kabul: Kabul kararı, olağanüstü hallerde yoğun bakım yöneticisinin kişisel kararına bağlıdır.
  • Örnekler: Periferal vasküler cerrahi geçirenler, hemodinamik olarak stabil diyabetik ketoasidoz, hafif konjestif kalp yetmezliği olan hastalar.

B. Tanıya Dayalı Model

Bu model, belirli hastalık veya durumlara göre yoğun bakıma kabulün uygunluğunu belirler.

• Kardiyak Sistem: Komplikasyonlu akut MI, kardiyojenik şok, kompleks aritmiler, akut konjestif kalp yetmezliği, hipertansif aciller, unstabil anjina, kardiyak arrest, kardiyak tamponad, aort anevrizma diseksiyonu, tam kalp bloğu.
• Solunum Sistemi: Ventilatör desteği gerektiren akut solunum yetmezliği, hemodinamik dengesizlikli pulmoner emboli, masif hemoptizi, acil entübasyon gerektiren solunum yetmezliği.
• Nörolojik Hastalıklar: Mental durum değişikliği ile akut inme, koma, herniasyon riski olan intrakraniyal kanama, akut subaraknoid kanama, status epileptikus, ağır kafa travması, beyin ölümü.
• Aşırı Doz Alımı/İlaç Zehirlenmesi: Hemodinamik olarak stabil olmayan, hava yolu açıklığı sağlanamayan veya nöbet geçiren hastalar.
• Gastrointestinal Hastalıklar: Yaşamı tehdit eden GİS kanama, fulminan hepatik yetmezlik, ağır pankreatit, özofagus perforasyonu.
• Endokrin: Komplike diyabetik ketoasidoz, tiroid buhranı, hiperosmolar durum, adrenal kriz ve ciddi elektrolit dengesizlikleri (hipo/hipernatremi, hipo/hiperkalsemi vb.).
• Cerrahi: Ameliyat öncesi yüksek riskli hastalar, ameliyat sonrası aşırı kanama drenajı olan veya ventilatör/hemodinamik izlem gerektiren hastalar.
• Diğer: Septik şok, çoklu organ yaralanmaları, çevresel yaralanmalar, yeni/deneysel tedaviler.

C. Objektif Parametreler Modeli

Bu model, belirli ölçülebilir parametrelere dayanarak kabul kararı verir.

• Yaşam Bulguları: Nabız (<40 veya >150), Sistolik KB (<80), Ortalama Arter Basıncı (<60), Diyastolik KB (>120), Solunum Hızı (>35).
• Laboratuvar Bulguları: Serum Na (<110 veya >170), Serum K (<2.0 veya >7.0), PaO2 (<50 mmHg), pH (<7.1 veya >7.7), Serum Glikoz (>800 mg/dl), Oksijen Saturasyonu (<%90).
• Radyografi/USG/Tomografi: Serebrovasküler kanama, iç organ rüptürleri, aortik anevrizma diseksiyonu.
• EKG: MI (kompleks aritmi ile), ventriküler fibrilasyon, tam kalp bloğu.
• Fizik Bulgular (Akut Başlangıçlı): Pupillalarda eşitsizlik (bilinçsiz hastada), >%10 yanık, anüri, solunum yolu obstrüksiyonu, koma, sürekli nöbet, siyanoz, GKS skorunda 2 puandan fazla ani gerileme.

--------------------------------------------------------------------------------

Hasta Transferi

Yoğun bakım hastaları, tanısal amaçlarla (BT, USG vb.), ameliyathaneye veya teknolojik/personel yetersizliği nedeniyle başka bir sağlık kurumuna transfer edilebilir.

• Hastane İçi Transfer: Radyoloji, ameliyathane, başka bir YBÜ veya servise taşıma.
• Hastaneler Arası Transfer: Tedavi ve bakım standartlarının, teknolojik olanakların veya uzman personelin yetersiz olduğu durumlarda başka bir kuruma nakil.

Transfer Komplikasyonları ve Önlenmesi

Transfer; hastadan kaynaklı faktörler, hazırlık eksikliği ve personel yetersizliği gibi nedenlerle fizyolojik ve psikolojik sorunlara yol açabilir.

Komplikasyon Oluşumunu Artıran Risk Faktörleri:

• Hastanın yaşı ve tanısı
• APACHE II, Glaskow Koma Skalası puanı
• Personel sayısı ve deneyimi
• Taşıma süresi ve ünitenin koşulları
• Yaşamı destekleyici tedavi ve kateter sayısı

Sık Karşılaşılan Komplikasyonlar:

Komplikasyonların Önlenmesi İçin 4 Anahtar Alan

1. Hastanın Değerlendirilmesi: Transferin gerekliliği, alternatiflerin varlığı ve potansiyel fizyolojik etkiler hekim ve hemşire tarafından değerlendirilmelidir.
2. İşbirliği ve İletişim: İletişim eksikliği, hastanın gideceği bölümde uzun süre beklemesine, monitör şarjının veya oksijenin tükenmesine neden olabilir.
3. Sağlık Çalışanlarının Sayısı ve Deneyimi: Transfer sırasında en az iki sağlık çalışanı (deneyimli hekim, YBÜ hemşiresi vb.) bulunmalıdır.
4. Hastanın Hazırlanması ve İzlemi: Gerekli tüm araç-gereçler hazırlanmalı ve kontrol edilmelidir.

Transfer Hazırlığı ve Sırasında Dikkat Edilmesi Gerekenler:

• Stabilizasyon: Hipotansif durumu süren hasta stabil olana kadar hareket ettirilmemelidir.
• Havayolu: Transfer öncesi aspire edilmelidir. Entübe ise transport ventilatörü ile solunum desteği devam etmeli, yedek entübasyon tüpleri hazır bulundurulmalıdır.
• Ekipman: Taşınabilir monitör, defibrilatör, oksijen kaynağı (en az 1 saat rezervli), acil ilaçlar ve infüzyon pompaları hazır olmalıdır.
• Hasta Güvenliği: Mümkünse kendi yatağı ile, değilse sedye emniyet kemerleri takılı olarak taşınmalıdır.
• Damar Yolları: Acil durumlar için iki damar yolu bulunmalı ve görünür olmalıdır.
• Drenler: Toraks drenleri klemplenmemeli, ventrikülostomi dreni klemplenmelidir (hasta tolere edemiyorsa kurum politikasına göre klemplenmeyebilir).
• İzlem: Transfer boyunca hemodinamik ve solunum parametreleri, GKS puanı ve pupil reaksiyonları izlenmeli ve kaydedilmelidir.

Hastaneler Arası Hasta Taşıması

Bölgesel YBÜ'lerin kurulması, belirli girişimlerin merkezileştirilmesi ve yatak/personel yetersizliği gibi nedenlerle hastaneler arası taşıma sıklığı artmaktadır.

Taşıma Yöntemleri

Taşıma yöntemini belirleyen temel faktör kurumlar arası uzaklıktır. Ayrıca hastanın aciliyeti, maliyet, hava durumu ve coğrafi koşullar da etkilidir.

1. Kara Ambulansı:
   • Mesafe: 30 mil (60 km) ve altı, 30-60 dk. sürecek taşımalar için idealdir.
   • Avantajları: Düşük maliyetli, hastayı doğrudan merkeze ulaştırma, daha az kaza riski.
   • Dezavantajları: Trafik, hava ve arazi koşullarından etkilenir.
   • Gereklilik: YBÜ hastaları için özel donanımlı "yoğun bakım ambulansları" olmalıdır.
2. Hava Ambulansları (Helikopter ve Uçak):
   • Kullanım Alanı: Akut MI, inme, ciddi travma gibi zamanın kritik olduğu durumlar.
   • Helikopter:
     • Mesafe: 30-150 mil (60-300 km) arası.
     • Avantajları: Hızlı, nokta uçuşu ile direkt ulaşım.
     • Dezavantajları: Yüksek maliyetli, dar kabin alanı, hava koşullarından etkilenme, titreşime bağlı yorgunluk.
   • Uçak:
     • Mesafe: 150 mil (300 km) üzeri.
     • Avantajları: En hızlı ulaşım, geniş çalışma alanı, basınç ayarlı kabin.
     • Dezavantajları: Havaalanına ineceği için ek kara ambulansı gerektirir, gürültü ve türbülans çalışma koşullarını zorlaştırır.
3. Deniz Ambulansı:
   • Kullanım Alanı: Denize kıyısı olan yerlerde hızlı bir taşıma yöntemidir.
   • Dezavantajları: Sadece en yakın limana/kıyıya ulaşır, ek kara ambulansı gerekir, dalgalı, sisli ve yağışlı havalardan etkilenir.
   • Gereklilik: Denizcilik Müsteşarlığı'ndan izin alınmalıdır.

--------------------------------------------------------------------------------

Hasta Taburculuğu

Hastanın YBÜ'den taburculuğu; yeniden kabulün engellenmesi ve bakım maliyetlerinin azaltılması için iyi planlanması gereken karmaşık ve dinamik bir süreçtir.

Literatüre göre, taburcu edilen hastaların %5-16'sı aynı YBÜ'ye tekrar kabul edilmektedir. Başlıca nedenler:

• Hastalık sürecinde kötüleşme
• İleri yaş
• Kardiyak ve/veya solunum problemleri
• Depresyon

Taburculuk Ölçütleri

• Hastanın durumu stabil olduğunda, kabuldeki sorunlar çözümlendiğinde ve artık YBÜ izlemi/mekanik ventilasyon gerekmediğinde taburcu edilmelidir.
• Durumu kötüleşen ve aktif müdahale planlanamayan hastalar bir alt düzeydeki YBÜ'ye taburcu edilebilir.
• İyi durumda taburcu edilen hastaların, koşullar uygunsa önce orta düzey bir YBÜ'ye alınması önerilir.

En Az 4 Saat Boyunca Karşılanması Gereken Parametreler:

• Solunum: FiO2 < 0.6, PaO2 >75 mmHg, PaCO2 <45 mmHg, Solunum hızı 10-20/dk, O2 satürasyonu >%95.
• Kardiyovasküler: Sistolik kan basıncı >100 mmHg, Kalp atım hızı 60-100/dk.
• Genel: İdrar miktarı 0,5 ml/kg, Vücut ısısı 36-37.5 °C, Hemoglobin >9 g/dl.
• Bilinç/Konfor: Ağrı skoru 0-1, Hasta tam bilinçli ve oryante.

Taburculuk Sürecinin Yönetimi

Taburculuk kararı verildikten sonra ne zaman ve nereye taburcu edileceği planlanır. Bu süreç hemşirenin kontrolünde yürütülür. Sağlık ekibi, hasta ve ailesi ile etkili iletişim, multidisipliner yaklaşım ve hasta gereksinimlerinin erken dönemde tanılanması bu sürecin önemli öğeleridir.