Online Notepad

1. Şokun Tanımı ve Temel Kavramlar

Şok; yetersiz dolaşım ve doku perfüzyonu ile karakterize, derin hemodinamik ve metabolik bozuklukların geliştiği akut bir tablodur. Hücre ve dokuların gereksinim duyduğu oksijen ile sağlanan oksijen arasındaki sistemik dengesizlik olarak tanımlanır. Eğer kontrol altına alınamazsa hücrelerde geriye dönüşümsüz (irreversibl) hasara ve ölüme yol açar.

Yeterli Perfüzyon İçin Gereken Bileşenler

Vücutta doku perfüzyonunun sürdürülebilmesi için üç temel unsurun sağlıklı çalışması gerekir:

1. Kardiyak Pompa: Kalbin bedenin gereksinimini karşılayacak pompalama fonksiyonu.
2. Vasküler Tonüs: Kan akımının ve basıncının sürdürülmesi için damarların direnci.
3. Kan Hacmi: Dolaşım sistemini dolduracak yeterli toplam kan miktarı.

Temel Hemodinamik Terimler

• Vurum Hacmi (Stroke Volüm): Sol ventrikülün her bir kasılmasında aortaya pompalanan kan miktarıdır (Normali: 60-70 ml).
• Kalp Debisi (Kardiyak Output): Kalpten bir dakikada pompalanan kan miktarıdır. (Vurum Hacmi x Kalp Atım Hızı).
• Ortalama Arter Basıncı (OAB/MAP): Kalp debisi ve sistemik vasküler direnç (SVD) sonucu oluşur. Normal değeri 93 mmHg’dır. Dokuların perfüzyonu için kritik bir göstergedir.
• Sempatik Uyarı: Arter ve arteriolleri çevreleyen düz kasları kontrol ederek vazokonstrüksiyon (damar daralması) veya vazodilatasyon (damar genişlemesi) sağlar.

2. Şokun Sınıflandırılması ve Risk Faktörleri

Şok, etiyolojisine göre ana başlıklar altında incelenir:

Vazojenik Şok Alt Türleri

• Septik Şok: Bakteriyel enfeksiyonun (genellikle gram negatif) kan yoluyla yayılması. Proinflamatuar sitokinlerin salınımı ile endotel hasarı ve yaygın vazodilatasyon gelişir.
• Nörojenik Şok: Parasempatik aktivitenin artması veya sempatik aktivitenin inhibisyonu (örneğin spinal kord yaralanması, derin anestezi) sonucu gelişir. Vazokonstrüksiyon yeteneği kaybolur, bradikardi ve vazodilatasyon görülür.
• Anafilaktik Şok: Spesifik bir antijene karşı gelişen şiddetli alerjik reaksiyon. Histamin ve bradikinin salınımı ile kapiller geçirgenlik artar ve bronkospazm gelişir.

3. Şokun Evreleri ve Fizyopatolojisi

Erken Evre

Şoku başlatan nedene bağlı olarak kardiyak debi ve arteriyal kan basıncı azalır. Baroreseptörler uyarılır, sempatik sinir sistemi devreye girerek Epinefrin ve Norepinefrin salgılar. Bu sayede perfüzyon geçici olarak sürdürülür. Belirtiler genellikle fark edilmez.

Kompanse (Non-Progresif) Evre

Vücut, homeostazisi sürdürmek için savunma mekanizmalarını devreye sokar:

• Renin-Anjiyotensin-Aldosteron Sistemi: Sodyum ve su tutulumu sağlanarak intravasküler hacim artırılır.
• ADH ve ACTH Salınımı: Böbreklerden su emilimi artar, kortizol ile enerji ihtiyacı karşılanır.
• Klinik Görünüm: Hafif anksiyete, kalp hızında artış, ciltte soğukluk, idrar çıkışında azalma.

Dekompanse (Progresif) Evre

Kompanse edici mekanizmalar yetersiz kalır. Hipotansiyon en önemli bulgudur.

• Hücresel Hasar: ATP üretimi bozulur, sodyum-potasyum pompası iflas eder ve hücre içi ödem gelişir.
• Metabolik Asidoz: Oksijensiz ortamda laktik asit birikimi olur.
• Miyokardial Depresan Faktör (MDF): Bağırsak iskemisi sonucu salınarak miyokardı baskılar.
• DIC (Dissemine İntravasküler Koagülasyon): Damar içi yaygın pıhtılaşma gelişir, bu da kanamalara ve perfüzyonun daha da bozulmasına yol açar.

Irreversible (Refrakter) Evre

Şokun geri dönüşü olmayan aşamasıdır. Tedaviler etkisiz kalır. Çoklu organ yetmezliği (MODS), koma ve kardiyak arrest gelişir.

4. Belirti ve Bulgular

Erken Dönem Bulguları

• Huzursuzluk, heyecan ve beyin hipoksisine bağlı anksiyete.
• Taşikardi (hızlı nabız).
• Hiperventilasyon.
• Ciltte soğukluk ve solukluk.

Geç Dönem Bulguları

• Hipotansiyon: Kan basıncı genellikle 80 mmHg'nin altındadır.
• Filiform (İpliksi) Nabız: Hızlı ama zayıf nabız.
• Oligüri/Anüri: İdrar miktarının azalması (Şokun en hassas göstergesidir).
• Siyanoz: Dudak ve parmak uçlarında morarma.
• Hipotermi: Düşük vücut ısısı (Septik şokun ilk evresi hariç).
• Bilinç Değişiklikleri: Apati, uyku hali, koma.

5. Tedavi ve Hemşirelik Bakımı

Şok yönetiminde temel amaç doku perfüzyonunu artırmak ve altta yatan nedeni ortadan kaldırmaktır.

Tedavi Bileşenleri

1. Ventilasyon Desteği: Hava yolu açıklığı sağlanır, oksijen desteği verilir veya mekanik ventilasyona geçilir.
2. Sıvı Replasmanı: Tüm şok türlerinde kritiktir. Kristalloidler (elektrolit solüsyonları), kolloidler (büyük moleküllü sıvılar) ve kan ürünleri kullanılır. En az iki geniş damar yolu açılmalıdır.
3. İlaç Tedavisi: Sıvıya yanıt vermeyen hastalarda vazoaktif ilaçlar (Dopamin, Dobutamin, Norepinefrin) santral yoldan infüzyon pompası ile verilir.
4. Beslenme Desteği: Protein-kalori malnütrisyonunu önlemek için enteral veya parenteral beslenme sağlanır.

Hemşirelik Sorumlulukları

• Yaşam Bulgularının İzlemi: AKB, OAB (MAP), nabız ve solunumun yakın takibi.
• Sıvı Dengesi: Aldığı-çıkardığı takibi, saatlik idrar çıkışı izlemi. Sıvı yüklenmesi belirtileri (akciğer sesleri, jugüler ven dolgunluğu) kontrol edilmelidir.
• Nörolojik İzlem: Bilinç düzeyinin değerlendirilmesi.
• Cilt Bakımı: Perfüzyon, turgor tonüsü ve ısı kontrolü.
• Laboratuvar Takibi: Hemoglobin, hematokrit, elektrolitler, BUN, laktat ve pıhtılaşma faktörlerinin (PT, trombosit) izlemi.
• Psikolojik Destek: Hastanın anksiyetesini azaltmak ve istirahatini sağlamak.
• Şok Pozisyonu: Dolaşımı desteklemek için uygun pozisyonun verilmesi.

Olası Hemşirelik Tanıları

• Doku Perfüzyonunda Bozulma
• Sıvı-Volüm Eksikliği veya Fazlalığı
• Gaz Değişiminde Bozulma
• Anksiyete
• Enfeksiyon Riski
• Kanama Riski