Online Notepad

Hemodinami ve Hemodinamik İzlem: Tanım ve Amaç

Hemodinami, kan dolaşımını ve bu dolaşımı etkileyen fiziksel faktörleri inceleyen bilim dalıdır.

Hemodinamik İzlem (Monitörizasyon), özellikle yoğun bakım ünitelerinde (YBÜ) hastanın durumunu hızlı bir şekilde değerlendirmek ve sürekli izlemek amacıyla kullanılan teknolojiler bütünüdür. Bu işlem, hastanın yaşamsal güvenliğini artırmak ve fizyolojik parametreler hakkında nesnel veriler elde etmek için önemli değişkenlerin elektronik cihazlarla sürekli veya aralıklı olarak ölçülmesidir.

Temel Amaçlar

• Vücuttaki spesifik biyofiziksel olayları elektriksel sinyallere dönüştürerek gözle görülebilir, ölçülebilir ve kaydedilebilir hale getirmek.
• Kardiyopulmoner fonksiyonlar hakkında bilgi edinmek.
• Dolaşım sistemi bozukluklarını erken dönemde tespit ederek tedaviyi başlatmak ve takip etmek.

Monitörize Edilen Sistemler

• Kardiyovasküler sistem
• Solunum sistemi
• Renal fonksiyonlar
• Santral sinir sistemi
• Nöromüsküler fonksiyon
• Vücut ısısı

Not: Monitörizasyon yalnızca ekrandaki parametreleri değil, aynı zamanda fizik muayene ve laboratuvar tetkiklerini de içermelidir.

Hemodinamik İzlem Donanımları

• Kateterler ve Line'lar
• Transdüser
• Basınçlı torba
• Monitör ve bağlantı kabloları

İdeal Monitör Özellikleri

• Noninvaziv olmalı: Vücuda invaziv bir girişim gerektirmemeli.
• Güvenilir olmalı: Veriler kolayca okunup yorumlanabilmeli.
• Hasta dostu olmalı: Hastanın psikolojik ve fizyolojik yapısını etkilememeli, işlemleri zorlaştırmamalı.
• Kullanıcı dostu olmalı: Fazla teknik bilgi gerektirmemeli, kullanımı ve kalibrasyonu kolay olmalı.
• Pratik olmalı: Taşınabilir, ucuz ve bakımı kolay olmalı.

--------------------------------------------------------------------------------

Hemodinamik İzlem Türleri

Hemodinamik izlem, uygulama yöntemine göre iki ana kategoriye ayrılır:

1. İnvaziv Olmayan (Noninvaziv) İzlem: Vücuda herhangi bir cihaz girişi gerektirmez ve deri bütünlüğü bozulmaz.
2. İnvaziv İzlem: Arteriyel, santral venöz veya pulmoner arter kateteri gibi vücuda yerleştirilen araçlarla yapılır.

--------------------------------------------------------------------------------

İnvaziv Olmayan Hemodinamik İzlem

Elektrokardiyografi (EKG)

Kalp hücrelerinin ürettiği elektriksel aktivitenin kaydedilmesi ve yorumlanması işlemidir.

• Elektrokardiyograf: Elektriksel aktiviteyi algılayan cihaz.
• Elektrokardiyogram: Elde edilen grafik çizelgesi.

EKG ile Değerlendirilen Durumlar:

• Kalp kasının kasılma şekli
• Kalbin ritim ve iletim bozuklukları
• Koroner yetmezlik ve Miyokard Enfarktüsü (MI) tanısı
• Kalp kasında kalınlaşma (hipertrofi) ve kalp boşluklarında genişleme
• Elektronik kalp pillerinin işlevi
• Bazı kalp ilaçlarının etkileri ve elektrolit dengesizlikleri

EKG Değerlendirme Adımları

1. Doğru Çekim/Artefakt: Çekim doğru mu, parazit var mı?
2. Ritim: Düzenli mi?
3. Hız: Ventrikül hızı normal aralıkta mı? (60-100 atım/dk)
4. P Dalgası: Mevcut mu ve morfolojisi normal mi?
5. P-QRS İlişkisi: Her P dalgasını bir QRS kompleksi takip ediyor mu?
6. P-R İntervali: Süresi normal mi? (0,12-0,20 saniye)
7. QRS Kompleksi: Morfolojisi ve genişliği normal mi?
8. ST Segmenti: İzoelektrik hatta mı?
9. T Dalgası: Morfolojisi normal mi?
10. QT Aralığı: Süresi normal mi?

EKG Çekiminde Dikkat Edilecekler

• Hastaya işlem anlatılmalı ve onamı alınmalıdır. Mahremiyete özen gösterilmelidir.
• Hasta sırtüstü, rahat ve sakin bir pozisyonda yatırılmalıdır.
• Hastanın üzerindeki metal objeler çıkarılmalı ve yatağın metal kısımlarına teması önlenmelidir.
• Elektrot yerleştirilecek bölgeler kuru ve temiz olmalıdır. İnce bir tabaka jel sürülmelidir.
• Elektrotlar doğru yerlere, deriye tam temas edecek şekilde yerleştirilmelidir.
• Kablolar sağlam, düğümsüz olmalı ve elektrotlar üzerinde gerginlik yaratmamalıdır.
• Cihaz manyetik alandan, güneş ışığından ve sudan korunmalıdır.
• Çekim kaydının üzerine hastanın adı, soyadı, tarih ve saat yazılmalıdır.

Kan Basıncı Ölçümü (İndirekt - NIBP)

Kardiyovasküler durumun değerlendirilmesinde kullanılan temel bir ölçümdür.

Dikkat Edilecek Noktalar

• Ölçümden önce hasta en az 15 dakika dinlenmiş olmalıdır.
• Hastanın yaşına uygun genişlikte manşon seçilmelidir.
• Ölçüm yapılan kol kalp hizasında tutulmalı ve alttan desteklenmelidir.
• Hasta ölçümden önceki 30 dakika içinde sigara veya kafein tüketmemiş olmalıdır.
• Ölçüm çıplak koldan yapılmalı, kıyafet sıkı olmamalıdır.
• Ölçüm yapılmaması gereken durumlar: Arteriovenöz fistül, mastektomi, ödem, açık yara, fraktür, paralizi, derin ven trombozu, IV infüzyon tedavisi olan ekstremiteler.

Isı Takibi

Doğru bir ölçüm için sağlam ve düzenli olarak kalibre edilmiş araçlar gereklidir.

• Isıyı Etkileyen Çevresel Faktörler: Özel hasta yatakları, ışıklar, klimalar, KPR, peritoneal lavaj, diyaliz.
• Tanıyı Zorlaştıran Durumlar: Antipiretik veya immünosüpresif ilaç kullanımı, santral veya otonom sinir sistemi hasarı.
• Timpanik Ölçüm: Hipotalamus ısısını yansıttığı düşünülür ancak timpanik zar travması riski taşır. Kulak kanalındaki inflamasyon veya tıkanıklık hatalı ölçüme neden olabilir.

Pulse Oksimetre

Arteriyel nabız sırasında damar yatağındaki ışık emilimindeki değişikliği kullanarak arteriyel oksijen satürasyonunu (SpO2) ölçer.

End-Tidal Karbondioksit (EtCO2)

Ekspiryum (nefes verme) sonunda dışarı atılan havadaki karbondioksitin kısmi basıncıdır. Kapnometre ile ölçülür.

• Normal Değer: 35-45 mmHg.
  • < 25-30 mmHg: Hiperventilasyon (hızlı solunum)
  • > 45 mmHg: Hipoventilasyon (yetersiz solunum)
• Kullanım Alanları:
  • Endotrakeal tüp yerinin doğrulanması
  • Solunum monitörizasyonu (apne, hipoapne)
  • Kardiyopulmoner resüsitasyon (KPR) kalitesinin izlenmesi ve sonlandırma kararı
  • Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) yönetimi
  • İntrakraniyel basınç artışı olan hastalarda hiperventilasyonun takibi

--------------------------------------------------------------------------------

İnvaziv Hemodinamik İzlem

Arteriyel kateterizasyon yoluyla yapılan ve daha hassas ölçümler sağlayan yöntemlerdir.

İnvaziv Yöntemle Yapılabilen Ölçümler

• Arteriyel Kan Basıncı (IBP)
• Santral Venöz Basınç (SVB)
• Pulmoner Arter (PA) Basıncı
• Pulmoner Arter Uç Basıncı (PAWP/PCWP)
• Karışık Venöz Kanda Oksijen Satürasyonu (SvO2)
• Kardiyak Debi (CO)

Arteriyel Kateterizasyon

Sürekli ve anlık kan basıncı takibi için "altın standart" olarak kabul edilir. Özellikle sık kan gazı takibi gereken, vazoaktif ilaç alan veya şoktaki hastalarda tercih edilir.

• En Sık Kullanılan Bölge: Radiyal arter. Uygulama kolaylığı ve kollateral dolaşımın Modifiye Allen Testi ile kontrol edilebilmesi nedeniyle tercih edilir.

Modifiye Allen Testi

1. Hastanın radiyal ve ulnar arterlerine aynı anda bası uygulanır. Hastadan elini yumruk yapması istenir.
2. Ulnar arter üzerindeki bası kaldırılırken hastanın elini açması istenir.
3. Elin palmar yüzeyinin 7 saniyeden kısa sürede pembeleşmesi kollateral dolaşımın yeterli olduğunu gösterir (Test Pozitif). 8-14 saniye arası şüpheli, 15 saniyeden uzun sürmesi ise negatiftir ve işlem yapılmamalıdır.

İnvaziv Monitörizasyon Sistemi İşlemleri

1. Transdüserin Hazırlanması: Basıncı elektriksel sinyale çeviren araçtır. %0.9 NaCl veya %5 Dekstroz içeren yıkama sıvısı hazırlanır. Basınçlı torba 300 mmHg'ya şişirilir.
2. Seviye Ayarı: Transdüser, sağ atriyum seviyesine (midklavikular hat, 4. interkostal aralık) paralel olacak şekilde ayarlanır. Bu seviyeye "flebostatik eksen" denir.
3. Sıfırlama: Sistemdeki hidrostatik basıncı ve atmosfer basıncının etkilerini ortadan kaldırmak için yapılır. Üç yollu musluk hastaya kapatılıp havaya açılarak monitördeki "sıfırla" düğmesine basılır.
4. Yıkama (Flash): Kateterin tıkanmasını önlemek ve ölçüm doğruluğunu sağlamak için sistem periyodik olarak yıkanır.

Arteriyel Basınç Ölçümleri

• Sistolik Arter Basıncı (SAB): Kalbin kasılmasıyla damar duvarına yapılan basınç.
• Diyastolik Arter Basıncı (DAB): Kalbin gevşemesiyle damar duvarında kalan basınç.
• Ortalama Arter Basıncı (MAP): Organ perfüzyonunu gösteren en önemli parametredir.
  • Hesaplama: MAP = [DAB + 1/3 (SAB – DAB)]

Komplikasyonlar ve Bakım

• Düzleşmiş Dalga Formu: Kateterde tıkanıklık, pozisyon bozukluğu veya hipotansiyon belirtisi olabilir. Aspire etme, yıkama ve bağlantıları kontrol etme gibi adımlar izlenir.
• Komplikasyonlar: Tromboz, emboli, hematom, enfeksiyon, cilt nekrozu.
• Hemşirelik Sorumlulukları: Ekstremitenin distalinde dolaşım (kapiller dolum, nabız, renk, ısı, duyu, hareket) düzenli olarak değerlendirilmelidir.

Santral Venöz Basınç (SVB)

Vena kava süperior veya sağ atriuma dönen kanın basıncını ölçer. Hastanın kan volümünü, venöz tonusunu ve sağ ventrikül performansını değerlendirmek için kullanılır.

• Normal Değer: 5-10 cmH₂O (veya 4-8 mmHg).
  • < 5 cmH₂O: Hipovolemi (sıvı eksikliği). Hızlı IV infüzyon gerekir.
  • > 10 cmH₂O: Hipervolemi (sıvı fazlalığı) veya kalp yetmezliği. İnfüzyon durdurulmalı, diüretik düşünülebilir.
• Komplikasyonlar: Pnömotoraks, artere girme, hava embolisi, enfeksiyon, nörolojik hasar.

Arteriyel/Santral Kateter Bakımı

• Pansuman, gazlı bez kullanıldıysa 2 günde bir, şeffaf örtü kullanıldıysa 7 günde bir (veya kirlendiğinde/ıslandığında) değiştirilmelidir.
• Giriş yeri %2'lik klorheksidin veya %10 povidon iyot ile içten dışa dairesel hareketlerle temizlenir.
• Enfeksiyon belirtileri (kızarıklık, akıntı, hassasiyet) yönünden gözlenmelidir.
• ÖNEMLİ: Tıkalı olduğu düşünülen lümene kesinlikle basınç uygulanmamalıdır.

--------------------------------------------------------------------------------

Pulmoner Arter Kateteri (Swan-Ganz Kateteri)

Kalp ve solunum sistemindeki volüm ve basınçlar hakkında detaylı bilgi veren, çok lümenli bir kateterdir. Hemodinamik değişikliklerin hızlı olduğu kritik hastalarda kullanılır.

Swan-Ganz ile Ölçülen Basınçlar ve Değerler

Kardiyak Debi (Cardiac Output - CO)

Sol ventrikülün bir dakikada pompaladığı kan miktarıdır.

• Formül: Kalp Debisi = Atım Hacmi × Kalp Hızı
• Normal Değer: 4-8 L/dk

Komplikasyonlar ve Enfeksiyon Kontrolü

• Komplikasyonlar: Aritmiler (en sık), tromboemboli, balon yırtılması (hava embolisi riski), pulmoner arter rüptürü, endokardit.
• Enfeksiyon Kontrolü: Steril ekipman kullanılmalı, basınç izlem sistemleri 96 saatte bir değiştirilmeli ve kapalı yıkama sistemleri tercih edilmelidir.

--------------------------------------------------------------------------------

İzlem Sonrası Süreç

Monitörden Ayırma

• Hastanın genel durumu düzelmeden monitörden ayrılmamalıdır.
• Son yaşam bulguları kaydedilmelidir.
• İnvaziv kateterler çıkarılırken asepsi kurallarına uyulmalıdır.
• Monitör kabloları temizlenmeli ve düzenli bir şekilde askıya asılmalıdır.

Özet ve Temel İlkeler

• Her hasta bireysel olarak değerlendirilmelidir.
• Takip edilecek parametrelerin nedenleri bilinmelidir.
• En az invaziv olan teknik tercih edilmelidir.
• Olası komplikasyonlar yakından izlenmelidir.
• Endikasyonu biten izlem yöntemleri sonlandırılmalıdır.
• Elde edilen verilerin güvenilirliği ve doğru yorumlanması, hemodinamik monitörizasyonun temelini oluşturur.