Online Notepad

Kardiyovasküler Cerrahi ve Hemşirelik Bakımı: Hızlı Tekrar ve Ezber Notları

1.0 Kalp Cerrahisi Temelleri

Başarılı bir hemşire olmanın ilk adımı, cerrahların kullandığı temel dilleri ve yaklaşımları bilmektir. Başarılı bir hemşirelik bakımı sağlamak için öncelikle cerrahide kullanılan temel girişim türlerini ve yaklaşımları anlamak esastır. İşte bilmeniz gerekenler:

1. Cerrahi Girişim Türleri
   • Kapaklara yönelik cerrahi girişimler
   • Konjenital lezyonların ve patolojilerinin tamiri
   • Damar greftleri
   • Kalp transplantasyonu
2. Temel Cerrahi Yaklaşımlar
   • Kardiyo-pulmoner bypass (Açık): Kalp-akciğer makinesi (ECC) kullanılarak, kalp durdurulduktan sonra yapılan cerrahi yöntemdir.
   • Off-pump: Kalp-akciğer makinesi (ECC) kullanılmadan, çalışan kalpte yapılan cerrahi yöntemdir.
   • Minimal invaziv cerrahi: Sternotomi yerine daha küçük kesiler kullanılarak yapılan, daha az travmatik cerrahi yöntemidir.

Bu cerrahi yaklaşımların, özellikle de açık kalp ameliyatlarının merkezinde yer alan en önemli teknolojik destek, kalp-akciğer makinesidir. Şimdi bu makinenin görevlerini ve çalışma prensiplerini inceleyelim.

2.0 Kalp-Akciğer Makinesi ve Kardiyopulmoner Bypass (CPB)

Kalp-Akciğer Makinesi, ya da diğer adıyla Ekstrakorporeal Dolaşım (ECC), açık kalp ameliyatlarının vazgeçilmez bir bileşenidir. Ameliyat sırasında kalp ve akciğerlerin görevini geçici olarak üstlenerek cerraha güvenli ve kansız bir çalışma alanı sağlar.

1. Kalp-Akciğer Makinesinin Görevleri
   • Dolaşımı, kalp ve akciğerlerden uzaklaştırarak cerraha kansız bir ortam sağlamak.
   • Bedenin oksijen gereksinimini ve gaz değişimlerini sağlamak.
   • Kanı soğutmak, ısıtmak ve filtreden geçirmek.
   • Oksijenlenmiş ve filtreden geçmiş kanı arter sistemine geri vermek.
2. Kardiyopulmoner Bypass (CPB) Sırasındaki Temel Uygulamalar
   • Hipotermi:
     • Amaç: Organları iskemik hasardan korumak.
     • Etki: Vücut ısısı düşürülerek metabolizma hızı ve oksijen gereksinimi azaltılır.
   • Hemodilüsyon:
     • Amaç: Kanın viskozitesini düşürerek kan hücreleri ve proteinlere olan travmayı azaltmak.
     • Yöntem: Dolaşıma izotonik kristalloid sıvılar eklenir.
   • Antikoagülasyon:
     • Amaç: ECC'nin yapay yüzeyleri ile temas eden kanın pıhtılaşmasını önlemek.
     • İlaçlar: Cerrahi başında Heparin kullanılır, cerrahi sonunda ise etkisi Protamin sülfat ile nötralize edilir.

CPB'nin en yaygın kullanıldığı cerrahi girişimlerden biri, kalbin "tesisat" sorunlarını çözen koroner arter bypass greftlemedir (KABG).

3.0 Koroner Arter Bypass Greftleme (KABG)

Koroner Arter Bypass Greftleme (KABG), koroner arter hastalığının cerrahi tedavisinde altın standart olarak kabul edilir. Temel mantığı, tıkanmış koroner damarların ötesine kan akışını sağlamak için vücudun başka bir yerinden alınan damar (greft) parçalarını kullanarak yeni bir yol, yani bir "bypass" oluşturmaktır.

1. KABG Tanımı ve Amaçları
   • Tanım: "Koroner ateroskleroz nedeniyle kanlanamayan miyokardın arter ve ven greftler kullanılarak revaskülarizasyonunun sağlanmasıdır."
   • Beklenen Sonuçlar:
     • Yaşam süresi ↑
     • Semptomlar ↓
     • Yaşam kalitesi ↑
     • Morbidite ↓ (MI, KKY)
     • Tedavi maliyeti ↓
2. KABG Endikasyonları Sınavda Çıkar!
   • Sol ana koroner arterde ciddi darlık (%50 üzeri).
   • Üç ana koroner damarda (üç damar hastalığı) ciddi darlık.
   • Proksimal sol ön inen arteri (LAD) içermeyen iki damar hastalığı.
3. Kullanılan Greftler
   • LİMA (Left internal mammarian artery) - EN SIK
   • SVG (safen ven greft) (vena safena magna) - EN SIK
   • RİMA (Right internal mammarian artery)
   • Radial arter
   • Gastroepiploik arter

Peki ya hastanın durumu CPB'nin risklerini kaldıramayacak kadar kırılgansa? İşte bu noktada geleneksel KABG yöntemlerine alternatif olan modern teknikler devreye girer.

4.0 Alternatif KABG Teknikleri

Cerrahi travmayı ve CPB'ye bağlı komplikasyonları en aza indirmek amacıyla geliştirilen alternatif KABG teknikleri, belirli hasta grupları için önemli avantajlar sunmaktadır.

1. OFF-Pump KABG (Çalışan Kalpte Bypass)
   • Endikasyonlar:
     • Düşük ejeksiyon fraksiyonu olan hastalar
     • Reoperatif (tekrar) cerrahi vakaları
     • İleri KOAH, renal disfonksiyon gibi ek hastalıkları olanlar
     • Kan ürünleri kullanmak istemeyen hastalar
   • Kontrendikasyonlar:
     • Ciddi obezite
     • Koroner artere ulaşılamaması
     • Kalp yetersizliği veya ciddi aritmi varlığı
     • Biventriküler hipertrofi veya pulmoner hipertansiyon
2. Minimal İnvaziv Direkt Koroner Arter Bypass (MİDKAB) MİDKAB için uygun olan hasta profili şunları içerir:
   • Tek damar tıkanıklığı olan hastalar (özellikle proksimal sol anterior desendan arter).
   • İyi durumda kollateral dolaşıma, kalın bir göğüs duvarına ve normal ventriküler fonksiyona sahip hastalar.
   • İntima çapı 2 mm'den fazla olan hastalar.

Kalbin "tesisat" yani damar problemlerini ele aldık. Şimdi de "mekanik" sorunlarına, yani kapak hastalıklarına ve cerrahi tedavilerine odaklanalım.

5.0 Kalp Kapağı Hastalıkları Cerrahi Tedavisi

Kalp kapaklarının stenoz (darlık) veya yetmezlik gibi fonksiyon bozuklukları, kalbin pompalama verimini ciddi şekilde etkiler. Cerrahi tedavi, bu bozuklukları onarmayı (tamir) veya hasarlı kapağı değiştirmeyi (replasman) hedefler.

1. Cerrahi Tedavi Yöntemleri Aşağıda kapak hastalıklarında kullanılan temel cerrahi yöntemler ve basit tanımları yer almaktadır:
   • Valvuloplasti: Yırtılan veya hasar gören kapak yaprakçıklarının dikilerek tamir edilmesi işlemidir.
   • Annüloplasti: Kapak yetmezliklerinde genişlemiş olan kapak halkasının (annülüs), dikiş ya da özel bir protez halka kullanılarak daraltılmasıdır.
   • Kommissürotomi (Valvotomi): Genellikle kapak darlıklarında, birbirine yapışmış olan kapakçıkların cerrahi olarak ayrılarak kapak açıklığının genişletilmesidir.
   • Kapak Replasmanı: Onarılamayacak derecede hasar görmüş kalp kapağının, mekanik ya da biyolojik bir protez kapakla tamamen değiştirilmesidir.

Kapak tamiri mümkün olmadığında kapak replasmanı gerekir. Bu durumda hastanın durumuna en uygun protez kapağın seçilmesi hayati önem taşır.

6.0 Protez Kalp Kapakları

Kapak replasmanında kullanılacak protez türünün seçimi; hastanın yaşına, yaşam tarzına, antikoagülan kullanma kabiliyetine ve diğer tıbbi durumlarına göre yapılır.

1. İdeal Kapak Özellikleri
   • İyi hemodinami sağlamalı
   • Dejenerasyon, yırtılma gibi yapısal değişimlere dayanıklı olmalı
   • Kanın yapısını bozmamalı (hemoliz yapmamalı)
   • Ömür boyu kullanılabilmeli
   • Takip testleri ve ek tedavi gereksinimi az olmalı veya hiç olmamalı
2. Kapak Türlerinin Karşılaştırılması Aşağıdaki tablo, mekanik ve biyolojik kapakların temel avantaj ve dezavantajlarını özetlemektedir:

Kapaklar veya damarlar onarılamayacak durumdaysa ve kalp kasının kendisi iflas etmişse, son çare olarak en kapsamlı tedavi gündeme gelir: kalp transplantasyonu.

7.0 Kalp Transplantasyonu

Kalp transplantasyonu, diğer tüm medikal ve cerrahi tedavilere yanıt vermeyen son dönem kalp yetmezliği hastaları için hayat kurtarıcı ve yaşam kalitesini artıran bir tedavi yöntemidir.

1. Tanım ve Temel Zorluk
   • Kalp transplantasyonu, beyin ölümü gerçekleşmiş bir vericiden (donör) alınan sağlıklı kalbin, alıcının hasarlı kalbi ile değiştirilmesi işlemidir.
   • En büyük zorluk, bu işlemin uygulanabilirliğini kısıtlayan kadavra verici zorunluluğudur.
2. Endikasyonlar ve Kontrendikasyonlar
   • Temel Endikasyonlar:
     • Medikal tedaviye yanıt vermeyen NYHA sınıf 3-4 konjestif kalp yetmezliği.
     • Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunun <%25 olması.
     • Tedaviye dirençli, hayatı tehdit eden ventriküler aritmiler.
   • Temel Kontrendikasyonlar:
     • 65 yaş ve üstü olmak.
     • Aktif enfeksiyon varlığı.
     • Aktif ya da yeni tanı konmuş malignite (cilt kanseri hariç).
     • İleri dönem karaciğer, akciğer veya böbrek hastalığı.
     • Alkol ve madde bağımlılığı.
3. Donör Kabul Kriterleri
   • Genç yaş (kadınlarda <45, erkeklerde <40).
   • Bilinen bir kalp hastalığının olmaması.
   • 6 saatten uzun süren hipotansiyon öyküsünün olmaması.
   • HBV, HCV ve HIV enfeksiyonlarının bulunmaması.
   • Malignite öyküsünün bulunmaması (primer beyin tümörü hariç).
4. Komplikasyonlar
   • Erken Komplikasyonlar:
     • İmmünolojik: Hiperakut/Akut rejeksiyon (organ reddi)
     • Cerrahi/Fizyolojik: Kanama, Renal yetmezlik
     • Enfeksiyöz: Enfeksiyon
   • Geç Komplikasyonlar:
     • İmmünolojik: Kronik rejeksiyon
     • Tedaviye Bağlı: Akselere koroner ateroskleroz, Malignite (immünsüpresif ilaçlara bağlı)
     • Enfeksiyöz: Enfeksiyon

Kalp ve damar cerrahisi sadece kalbin kendisiyle sınırlı değildir. Şimdi, vücudun geri kalanındaki "boruları" yani vasküler sistemi etkileyen önemli hastalıklara göz atalım.

8.0 Vasküler Sistem Hastalıkları

Dolaşım sistemi, vücudun her noktasına kan taşıyan arterler ve kanı kalbe geri getiren venlerden oluşur. Bu damarlarda meydana gelen anevrizma, tıkanıklık ve diğer yapısal bozukluklar ciddi sağlık sorunlarına yol açabilir.

1. Anevrizma
   • Tanım: Bir arter segmentinin normal yapısını kaybetmesi sonucu meydana gelen kalıcı damar genişlemesidir.
   • Risk Faktörleri: İleri yaş, erkek cinsiyet, sigara, hipertansiyon (HT), hiperlipidemi.
   • Komplikasyonlar: En ciddi komplikasyonları rüptür (yırtılma) ve diseksiyondur. Rüptüre bağlı olarak hipotansiyon, özofagusa yırtılırsa hematemez, trakeaya yırtılırsa hemoptizi görülebilir.
2. Arter Tıkanıklıkları: Kronik ve Akut
   • Kronik Belirtiler: İntermittent klaudikasyon (egzersizle gelen, dinlenmeyle geçen bacak ağrısı), periferik nabızların kaybı, iyileşmeyen ülserasyonlar.
   • Akut Belirtiler: Aniden başlayan şiddetli ağrı, parestezi (uyuşma/karıncalanma), bacakta soğukluk ve solukluk, nabızların alınamaması.
   • Ezber İpucu (Akut Tıkanıklık): Akut arter tıkanıklığının belirtilerini "5A Kuralı" ile aklınızda tutabilirsiniz: Ağrı, Anemi (Solukluk), A-nabız (Nabızsızlık), Anestezi (Hissizlik), A-hareket (Felç).
3. Buerger Hastalığı (Tromboanjiitis Obliterans)
   • Tanım ve Popülasyon: Ekstremitelerdeki orta ve küçük çaplı arter ve venlerin inflamasyonu ve trombozu ile karakterize bir hastalıktır. En sık 20-50 yaş arası sigara içen erkeklerde görülür.
   • Bulgular: İntermittent klaudikasyon, parmaklarda iskemik lezyonlar ve ülserler, şiddetli ağrı.
4. Derin Ven Trombozu (DVT)
   • Klinikte Unutma! Virchow Triadı: DVT riskini oluşturan üç temel faktördür:
     • Venöz Staz (kan akımının yavaşlaması)
     • Endotel Hasarı (damar iç yüzeyinin hasarı)
     • Hiperkoagülasyon (kanın pıhtılaşmaya eğiliminin artması)
   • Önleme Yöntemleri: Erken mobilizasyon, elastik çorap giyilmesi, dehidrate olmamak, uzun süre hareketsiz kalmamak, bacak egzersizleri yapmak.
   • Belirti ve Komplikasyon: Temel belirtileri bacakta ağrı, ödem ve kızarıklıktır. En tehlikeli komplikasyonu, oluşan pıhtının koparak akciğer damarlarını tıkaması olan Pulmoner embolidir.
5. Varikoz Venler (Varis)
   • Tanım: Genellikle bacaklardaki yüzeyel venlerin kapak yetersizliği sonucu anormal şekilde genişlemesi ve kıvrımlı hale gelmesidir.
   • Belirtiler: Bacaklarda yanma, ağırlık hissi, kaşıntı ve ödem.
   • Komplikasyonlar: Varis ülserleri, kanama ve yüzeyel tromboflebit.

Başarılı geçen bir cerrahi operasyon, savaşın sadece yarısıdır. Diğer yarısı ise hastanın eve güvenli bir şekilde dönmesini ve sağlığını korumasını sağlayacak etkili bir taburculuk eğitimiyle kazanılır.

9.0 Ameliyat Sonrası Taburculuk Eğitimi

Cerrahi operasyonun başarısını kalıcı kılmak ve hastanın güvenli bir şekilde normal yaşamına dönmesini sağlamak için taburculuk eğitimi kritik bir role sahiptir.

1. Aktivite ve Yaşam Tarzı
   • Ağırlık Kaldırma: İlk haftalarda 2 kilodan fazla ağırlık kaldırmamalıdır.
   • Araba Kullanma: Hekim onayı olmadan (genellikle 4-6 hafta) araba kullanmamalıdır.
   • İşe Dönüş: Masa başı işe 3-4 hafta sonra, bedensel güce dayalı bir işe ise yaklaşık 3 ay sonra (hekim onayı ile) dönülebilir.
   • Cinsel Yaşam: Genellikle ameliyattan 1 ay sonra, kollar ve göğüs kafesi korunarak cinsel yaşama dönülebilir.
2. Beslenme
   • Genel İlke: Protein ve vitaminden zengin, sodyum ve kolesterolden fakir bir diyet uygulanmalıdır.
   • Önerilenler: Derisiz beyaz et, kırmızı etin yağsız kısımları ve bol sebze tüketilmelidir.
   • Pişirme Yöntemi: Kızartma yerine haşlama ya da ızgara tercih edilmelidir.
   • Kaçınılması Gerekenler: Kafein içeriği nedeniyle kahve tüketimi önerilmez. Aşırı kilo alımından kaçınılmalıdır.
3. Antikoagülan (Coumadin) Kullanımı ve Dikkat Edilmesi Gerekenler
   • Takip: İlacın etkinliğini izlemek için PTZ-INR ölçümü düzenli olarak yapılmalıdır.
   • Korunma: Düşme, çarpma ve yaralanmalardan korunulmalıdır.
   • Kanama Bulguları: Siyah, katran rengi dışkı; pembe/kırmızı idrar; anormal diş eti veya burun kanaması gibi bulgular dikkatle takip edilmeli ve hekime bildirilmelidir.
   • Besin Etkileşimi: İlacın etkinliğini azaltabileceğinden, K vitamininden zengin besinlerin (yeşil yapraklı sebzeler, ıspanak, kurubaklagiller, balık vb.) tüketimi konusunda hekimin veya diyetisyenin önerdiği şekilde dengeli bir düzen oluşturulmalıdır.