8. Yoğun Bakımda Basınç Yaralanması ve Hemşirelik Bakımı: Sınav Tekrar Özeti
Basınç Yaralanması Kavramı
Tanım: Dokuların uzun süre basınç altında kalması sonucu, özellikle kemik çıkıntıları üzerinde gelişen iskemi (kanlanma azlığı), hücre ölümü ve nekroz ile karakterize doku hasarıdır. Yatak yarası veya dekibüt ülseri olarak da bilinir.
Önemi ve Etkileri:
- Hasta İçin: Yaşam kalitesinde düşüş, fizyolojik ve psikolojik travma.
- Sağlık Sistemi İçin: Uzun hastane yatışları, yara bakımı, debridman ve greft gibi işlemler nedeniyle ekstra maliyet.
- Riskler: Sekonder enfeksiyonlara bağlı ölüm riskinde artış.
Hemşirenin Rolü
Hemşire, basınç yaralanmasının ciddi bir sağlık sorunu olduğunu bilmeli, önlenmesini birincil hedef olarak görmeli ve riskli hastaları belirleyerek proaktif bakım planı oluşturmalıdır.
--------------------------------------------------------------------------------
Basınç Yaralanmalarının Sınıflandırılması
Amerikan (NPUAP) ve Avrupa (EPUAP) Basınç Ülseri Danışmanlık Panelleri tarafından geliştirilen sınıflandırma sistemi, doku hasarının derinliğine göre yapılır.
| Evre | Açıklama | Hemşirelik Notları ve Girişimleri |
| Evre 1 | Basmakla Solmayan Kızarıklık: Cilt bütünlüğü bozulmamıştır. Kemik çıkıntısı üzerinde basmakla solmayan, sınırlı bir kızarıklık vardır. Bu bir uyarı işaretidir. | Girişim: Pozisyon değişimi, cilt bakımı ve masaj gibi koruyucu önlemler iyileşme için yeterlidir. Basıncın o bölgeden kaldırılması esastır. Koyu renkli ciltte tespiti zor olabilir. |
| Evre 2 | Kısmi Doku Kaybı: Epidermis ve/veya dermiste kayıp vardır. Sarı nekrotik doku içermeyen, kırmızı-pembe renkli, açık, yüzeysel bir ülserdir. Abrazyon, bül (su toplanması) veya sığ krater şeklinde görülebilir. | Girişim: Yara temiz ve nemli tutulmalıdır. Uygun pansuman materyali seçilir. Bu evre, bant yaraları veya inkontinansla ilişkili dermatit için kullanılmamalıdır. |
| Evre 3 | Tam Doku Kaybı: Cilt altı yağ dokusunun görülebildiği, ancak kemik, tendon veya kasların açıkta olmadığı tam kat doku kaybıdır. Sarı nekrotik doku (slough) bulunabilir. Cepleşme (undermining) ve tünelleşme görülebilir. | Girişim: Nekrotik dokunun debridmanı gerekebilir. Yara yatağının değerlendirilmesi ve ceplerin/tünellerin doldurulması önemlidir. Beslenme durumu kritik öneme sahiptir. |
| Evre 4 | Tam Doku Kaybı (Kemik/Kas Açıkta): Kemik, tendon veya kasların görüldüğü ileri derecede doku harabiyeti ve nekrozu ile seyreden tam kat kayıptır. Genellikle cepleşme ve tünelleşme mevcuttur. | Girişim: Kapsamlı yara bakımı ve genellikle cerrahi müdahale (debridman, greft) gerektirir. Osteomiyelit (kemik enfeksiyonu) riski yüksektir. |
| Evrelendirilemeyen | Derinliği Bilinmeyen Tam Doku Kaybı: Yara yatağı sarı nekrotik doku (slough) veya siyah/kahverengi kabuk (eskar) ile kaplı olduğundan gerçek derinliğin belirlenemediği durumdur. | Girişim: Gerçek evreyi belirlemek için yara yatağındaki nekrotik doku ve eskarın temizlenmesi (debridman) gerekir. |
| Şüpheli Derin Doku Hasarı | Derinliği Bilinmeyen Hasar: Basınç veya yırtılma sonucu alttaki yumuşak doku hasarına bağlı olarak gelişen, sağlam deride mor ya da koyu kahverengi renk değişikliği veya kan dolu bül. | Girişim: Bu bölgedeki basınç derhal ortadan kaldırılmalıdır. Alan hızla kötüleşerek gerçek doku hasarını ortaya çıkarabilir, bu nedenle yakından izlenmelidir. |
--------------------------------------------------------------------------------
Basınç Bölgeleri ve Gelişim Süreci
Gelişim Süreci: Normal kapiller basınç (32mmHg) aşıldığında doku perfüzyonu bozulur.
- Reaktif Hiperemi: 30 dk içinde ortaya çıkan ilk kızarıklık belirtisidir.
- İskemi: Basınç 2-6 saat sürdüğünde oluşur.
- Nekroz: Basınç 6 saatten fazla sürdüğünde doku ölümü gelişir.
Pozisyona Göre Risk Bölgeleri:
- Supine (Sırtüstü): Oksipital (baş arkası), skapula (kürek kemikleri), dirsekler, sakrum (kuyruk sokumu), topuklar.
- Lateral (Yan): Kulaklar, omuz başları, kostaların yan kısımları, trokanterler (kalça yan çıkıntıları), dizler, topuğun yan kısımları.
- Prone (Yüzüstü): Yanak, çene, omuz başları, göğüsler (kadın), genital bölge (erkek), dizler, ayak parmakları.
- Fowler (Oturur): Topuklar, sakrum, iskiyum (oturma kemikleri).
Hemşirenin Rolü
Her pozisyon değişiminde ve günlük bakım sırasında bu riskli bölgeleri sistematik olarak kontrol etmeli, kızarıklık, ısı artışı veya endurasyon (sertleşme) açısından değerlendirmelidir.
--------------------------------------------------------------------------------
Risk Faktörleri
| Faktör Tipi | Faktörler ve Açıklamaları | Hemşirelik Girişimleri |
| Ekstrensek (Dışsal) | Basınç: Yoğunluğu ve süresi önemlidir. Düşük basınç uzun sürede, yüksek basınç kısa sürede hasar oluşturur.<br>Makaslama (Shear): Deri tabakalarının birbiri üzerinden kaymasıdır. Yatak başının 30 dereceden fazla yükseltilmesi en sık nedenidir.<br>Sürtünme (Friction): Hastayı yatakta sürükleyerek hareket ettirmek yüzeysel sıyrıklara neden olur.<br>Nem: Ter, idrar, gaita veya akıntı cildin direncini azaltır (maserasyon). | Yatağın başını 30 dereceden fazla yükseltmekten kaçının. Hastayı sürüklemek yerine kaldırma çarşafları kullanarak hareket ettirin. Cildi temiz ve kuru tutun, bariyer kremler kullanın. |
| İntrensek (İçsel) | İleri Yaş: Cildin elastikiyetini ve direncini kaybetmesi.<br>Hareketsizlik ve Duyusal Algı Kaybı: Hastanın rahatsızlık hissetmemesi ve pozisyon değiştirememesi.<br>Beslenme Yetersizliği: Hipoalbüminemi (<3gr/100ml) ve anemi (Hb <12gr/dl) riski artırır.<br>Kronik Hastalıklar: Diyabet, vasküler hastalıklar.<br>Ödem: Dokularda sıvı birikmesi kapiller dolaşımı daha da bozar. | Yeterli protein ve kalori alımını sağlayın. Hastayı mobilize etmeye teşvik edin, ROM egzersizleri yaptırın. Ödemi ve dolaşımı takip edin. |
| Tıbbi Araçlarla İlişkili | Nazogastrik tüpler, oksijen maskeleri/kanülleri, trakeostomi bağları, ateller, boyunluklar gibi sert malzemeler cilde baskı yapar. | Cihazların cilde temas ettiği bölgeleri düzenli olarak kontrol edin. Cihaz altlarına koruyucu pansumanlar (köpük, hidrokolloid) yerleştirin. Cihazların yerini sık sık değiştirin ve doğru boyutta olduklarından emin olun. |
--------------------------------------------------------------------------------
Risk Değerlendirmesi
Temel İlke: En iyi tedavi, önlemektir. Hemşire, hastanın risk durumunu belirlemek için standart ölçekler kullanmalıdır. Değerlendirme, yoğun bakıma kabulde ve hastanın durumundaki her değişiklikle birlikte 24-48 saatte bir tekrarlanmalıdır.
Değerlendirme Ölçekleri:
- Norton Ölçeği: Fiziksel durum, mental durum, aktivite, mobilite ve inkontinans değerlendirilir. Toplam puan 5-20 arasındadır. 14 ve altı puan yüksek riski gösterir.
- Braden Ölçeği: En yaygın kullanılan ölçektir. Duyusal algı, nem, aktivite, mobilite, beslenme, sürtünme ve yırtılmayı değerlendirir. Puan 6-23 arasındadır. Puan düştükçe risk artar:
- ≤ 12 puan: Yüksek Risk
- 13-14 puan: Orta Risk
- 15-16 puan: Düşük Risk
Yara Değerlendirme Yöntemi (COMPLETE): Mevcut bir yaranın takibinde kullanılır.
| Kısaltma | Açılımı | Değerlendirme Alanı |
| C | Clinical Evaluation | Bireyin klinik olarak değerlendirilmesi (Yaşam bulguları, genel görünüm) |
| O | Overall Appearance | Yaranın genel görünümü (Doku tipi, yara kenarları) |
| M | Measurement | Yaranın ölçümü (Uzunluk, genişlik, derinlik) |
| P | Pain | Ağrının değerlendirilmesi (Varlığı, tipi, şiddeti) |
| L | Location | Yaranın lokalizasyonu (Yeri, gerilim durumu) |
| E | Exudate | Eksüda (Miktarı, özelliği, kokusu) |
| T | Tunneling | Tünel durumu (Varlığı) |
| E | Evaluation | Tekrar değerlendirme (Yarayı düzenli gözlemlemek) |
--------------------------------------------------------------------------------
Hemşirelik Bakımı ve Girişimleri
Temel Amaç: Basıncı en aza indirmek ve uzun süreli basınçtan kaçınmak.
- Pozisyon Verme: Riskli hastalara en az 2 saatte bir pozisyon verin. Kaldırma teknikleri kullanın. Yatak başını 30 dereceden fazla yükseltmeyin. Basınç bölgelerini yastıklarla destekleyin.
- Cilt Bakımı: Cildi her gün gözlemleyin. Temiz ve kuru tutun, pH'ya uygun temizleyiciler kullanın. Cildi nemlendirin. Pamuklu ve gergin yatak takımları kullanın.
- Beslenme: Yeterli protein, kalori ve sıvı alımını sağlayın. Hemoglobin ve albümin seviyelerini takip edin.
- Destek Yüzeyleri:
- Statik Yüzeyler (Sünger, jel yastıklar): Hasta pozisyon değiştirebiliyorsa kullanılır.
- Dinamik Yüzeyler (Havalı yataklar): Hasta pozisyon değiştiremiyorsa veya yarası iyileşmiyorsa kullanılır.
- Eğitim ve Kayıt: Yapılan tüm değerlendirmeler, risk skorları, uygulanan bakım ve yaranın durumu düzenli olarak kayıt altına alınmalıdır. Hasta ve ailesi süreç hakkında bilgilendirilmelidir.
--------------------------------------------------------------------------------
Basınç Yaralanması Pansumanları
Doğru pansuman seçimi yaranın evresine, eksüda (akıntı) miktarına ve yara yatağının durumuna bağlıdır.
| Pansuman Tipi | Kullanıldığı Durumlar | Özellikleri ve Değiştirme Sıklığı |
| Transparan Film | Evre 1 ve yüzeysel yaralar. Sürtünmeyi önlemek için kullanılır. | Şeffaf, su geçirmez, yarı geçirgendir. Yarayı nemli tutar. 24-72 saatte bir değiştirilir. |
| Hidrokolloidler | Hafif-orta eksüdalı, nekrotik dokusu olmayan yaralar (Evre 2-3). | Eksüdayı emerek jel oluşturur, nemli ortam sağlar. Enfekte yaralarda kullanılmaz. 7 güne kadar kalabilir. |
| Hidrojeller | Kuru, nekrotik ve hafif eksüdalı yaralar. | Yarayı nemlendirerek nekrotik dokunun yumuşamasını sağlar (otolitik debridman). Ağrıyı azaltır. 1-3 günde bir değiştirilir. |
| Kalsiyum Aljinatlar | Fazla eksüdalı ve kanama riski olan yaralar (Evre 3-4). Derin yaralar için idealdir. | Deniz yosunundan elde edilir, çok yüksek emiciliğe sahiptir. Eksüda ile temas edince jele dönüşür. 12 saat ile 4 gün arasında değiştirilir. |
| Köpükler (Foam) | Orta ve bol eksüdalı, derin yaralar. | Fazla eksüdayı emer, nemli ortam sağlar ve yastıklama yapar. Genellikle 7 günde bir veya sızıntı olduğunda değiştirilir. |