Online Notepad

Riskli Yenidoğan Bakımı ve Terapötik Hipotermi: Sınav Notları

Kaynak: terapotik-hipotermi-uygulanan-hipoksik-iskemik-ensefalopatili-yenidoganlarin-hemsirelik-bakimi[368301]-386152 (1).pdf

Bu makale, Hipoksik İskemik Ensefalopati (HİE) tanısı alan ve terapötik hipotermi (TH) uygulanan yenidoğanların hemşirelik bakımını detaylı bir şekilde ele almaktadır. Hemşirelerin soğutma öncesi, soğutma sırası ve yeniden ısıtma süreçlerindeki rol ve sorumlulukları vurgulanmaktadır.

Hipoksik İskemik Ensefalopati (HİE)

• Tanım: HİE, fetüs ve yenidoğan bebekte plasental ve pulmoner gaz değişiminin bozulması ile oluşan sistemik hipoksi ve serebral kan akımının azalması sonucu ortaya çıkan beyin zedelenmesidir.
• Tanı Kriterleri: Kanda metabolik asidoz, 10. dakika Apgar puanının 5'in altında olması, nörolojik sekellerin (nöbet, koma, hipotoni) varlığı ve çoklu organ tutulumu gibi bulguları içerir.
• Evreleme: Sarnat skorlama yöntemi ile hafif (Evre I), orta (Evre II) ve ağır (Evre III) olarak sınıflandırılır. Prognoz, hastalığın şiddetine bağlıdır. Ağır HİE'de mortalite riski %60'ın üzerindedir ve yaşayanların neredeyse tamamında engellilik gelişir.
• Sonuçları: Uzun dönemde nöromotor gerilik, epilepsi, davranış ve konuşma bozuklukları, görme/işitme kaybı ve öğrenme güçlüğü gibi kalıcı sorunlara yol açar.

Terapötik Hipotermi (TH)

• Amaç ve İşlev: Vücut ısısında kontrollü bir düşüş sağlayarak serebral hücresel metabolizmayı yavaşlatır. Bu, serebral glikoz ve oksijen gereksinimini azaltarak nöronal hücre ölümünü önlemeyi hedefler. Vücut ısısındaki 2-4°C'lik bir azalmanın hücre ölüm hızını düşürdüğü gösterilmiştir.
• Uygulama Kriterleri:
  • Gestasyon haftası ≥36 hafta ve doğum ağırlığı >2500 gram olmalıdır.
  • Orta-ağır şiddette HİE tanısı almış olmalıdır.
    1. dakikada APGAR puanının <5 olması, metabolik asidoz (pH <7 veya baz açığı >16 mmol/L) varlığı, klinik nöbet gibi bulgulardan en az ikisi bulunmalıdır.
• Zamanlama ve Süreç:
  • Doğumdan sonraki ilk altı saat içinde başlanmalıdır.
  • 72 saat boyunca uygulanır.
  • Hedeflenen vücut iç ısısı (rektal/özofageal) hafif hipotermi için >34.0°C, orta hipotermi için ≤34.0°C'dir.
  • 72 saat sonunda, vücut ısısı saatte 0,5°C'yi aşmayacak şekilde yavaşça (yaklaşık 8-12 saatte) normale (36,5-37°C) döndürülür.
• Yöntemler:
  • Selektif Baş Soğutma (SBS): Bebeğin başına içinde soğuk su dolaşan özel bir başlık takılır.
  • Tüm Vücut Soğutması (TVS): Termostatik kontrollü soğutucu battaniye veya soğuk jel paketleri bebeğin altına ve etrafına yerleştirilir.

TH Sırasında Gelişebilecek Komplikasyonlar

• Kardiyovasküler: Bradikardi (her 1°C ısı kaybı kalp hızını yaklaşık 14 atım/dk düşürür), aritmi, hipotansiyon.
• Hematolojik: Trombositopeni (genellikle 150x10⁹/L'nin altına düşer), PT ve PTT'de uzama, kanama riskinde artış.
• Dermatolojik: Subkutan yağ nekrozu (SYN), soğuk yanıkları, ödem. SYN, özellikle sırt, yanaklar ve kalçalarda mavi-kırmızı renkli nodüller şeklinde görülen nadir bir komplikasyondur.
• Diğer: Pulmoner hipertansiyon, kanama riski, beyaz küre sayısında azalma, kan şekeri dengesizlikleri, elektrolit (Ca, Mg, P, K) düşüklükleri.

Terapötik Hipotermide Hemşirelik Bakımı

Yenidoğan yoğun bakım hemşiresi, HİE ve TH ile ilişkili tüm sorunların önlenmesi, izlenmesi ve yönetilmesinde kilit rol oynar.

Hemşirelik Bakım Protokolü

Hemşirelik Bakım Planı

--------------------------------------------------------------------------------

Kaynak: hedeflenmi_s_sicaklik_yoneti_mi_ttm_ve_h (1).pdf

Bu makale, kardiyak arrest sonrası resüsitasyon bakımının bir parçası olarak uygulanan Hedeflenmiş Sıcaklık Yönetimi (HSY) ve bu süreçteki hemşirelik bakımını ele almaktadır. HSY'nin sağ kalımı ve nörolojik sonuçları iyileştirdiği vurgulanmaktadır.

Hedeflenmiş Sıcaklık Yönetimi (HSY / TTM)

• Tanım: Kardiyak arrest sonrası spontan dolaşımı geri dönen komatöz hastalarda, sağ kalımı artırmak ve nörolojik fonksiyonel sonuçları iyileştirmek için kullanılan terapötik bir stratejidir.
• Etki Mekanizması: Vücut sıcaklığındaki her 1°C düşüş, serebral metabolik hızı %6-8 oranında azaltır. Bu durum serbest radikal oluşumunu, gecikmiş hücre ölümlerini ve nörotransmitter salınımını baskılar. Ayrıca kan-beyin bariyerini korur, kafa içi basıncı ve serebral ödemi azaltır.
• 2015 Kılavuz Önerileri (Avrupa Resüsitasyon Konseyi ve Amerikan Kalp Derneği):
  • Hedef Sıcaklık: 32°C ile 36°C arasında sabit bir değerde tutulmalıdır.
  • Süre: En az 24 saat sürdürülmelidir.
  • Yeniden Isıtma: Yavaş ve kontrollü olmalı, saatte 0,25-0,5°C olacak şekilde ayarlanmalıdır. Hızlı ısıtma; elektrolit değişiklikleri, hipoglisemi ve ani vazodilatasyona neden olabilir.
  • Ateşin Önlenmesi: Yeniden ısıtma sonrası ateş kötü prognoz göstergesidir ve aktif olarak önlenmelidir. Spontan dolaşım geri döndükten sonra en az 72 saate kadar sıkı normotermi (<37°C) uygulanmalıdır.

HSY'nin Fizyolojik Etkileri ve Komplikasyonları

• Titremenin Önlenmesi: Titreme, metabolik hızı ve ısı üretimini artırarak soğutmayı engeller. Bu nedenle sedasyon protokolleri (propofol, fentanil gibi kısa etkili ilaçlarla) uygulanmalıdır.
• Kardiyovasküler Etkiler: Bradikardi en sık görülen aritmidir. Sistemik vasküler direnç artar, kan basıncı yükselebilir. Yeniden ısınma sırasında vazodilatasyon gelişip sıvı gereksinimi artabilir.
• Elektrolit Anormallikleri: Hipotermi diüreze neden olarak hipofosfatemi, hipokalemi, hipomagnezemi ve hipokalsemiye yol açabilir. Yeniden ısıtma sırasında ise hiperkalemi riski vardır.
• İnsülin Duyarlılığı: Hipotermi, insülin duyarlılığını ve salgısını azaltarak hiperglisemiye neden olabilir. Kan şekeri genellikle 180 mg/dL civarında tutulmalı, hipoglisemiden kesinlikle kaçınılmalıdır.
• Koagülasyon Bozukluğu: Trombosit fonksiyonu ve sayısında azalma görülebilir, bu da kanama riskini artırır.
• İmmün Sisteme Etkisi: Lökosit sayısı ve fonksiyonu azaldığı için sepsis, özellikle pnömoni riski artar.
• Periferik Komplikasyonlar: Cilde doğrudan soğuk uygulama nedeniyle ülserasyon, yanık ve kızarıklık gelişebilir. Cilt sık aralıklarla kontrol edilmelidir.
• İlaç Metabolizmasında Değişiklik: Karaciğer fonksiyonları yavaşladığı için ilaçların metabolizması ve klerensi değişir, birikim ve toksisite riski artar. Sedatif ve kas gevşetici ilaçların etki süresi uzayabilir.
• Bağırsak Hareketlerinde Azalma: Hipotermi, intestinal motiliteyi yavaşlatarak ileusa neden olabilir.

HSY Uygulanan Hastanın Hemşirelik Bakımı

--------------------------------------------------------------------------------

Kaynak: istenmeyen-perioperatif-hipotermi-bakim-algoritmasi.pdf

Bu çalışma, cerrahi hastalarında sık görülen ancak önlenebilir bir komplikasyon olan İstenmeyen Perioperatif Hipotermi (İPH) için kanıta dayalı bir bakım algoritması sunmaktadır.

İstenmeyen Perioperatif Hipotermi (İPH)

• Tanım: Anestezi öncesi 1 saatten başlayıp anestezi sonrası ilk 24 saate kadar geçen sürede vücut sıcaklığının 36˚C’nin altına düşmesidir.
• Nedenleri: Cerrahi sırasında cildin ve vücut boşluklarının açılması, soğuk IV ve irrigasyon sıvıları, anesteziye bağlı vazodilatasyon ve termoregülasyonun bozulması.
• Komplikasyonları: Cerrahi alan enfeksiyonu, kan kaybının artması, ilaç metabolizmasının yavaşlaması, anestezi sonrası derlenme süresinin uzaması, hastanın termal konforunun bozulması ve mortalite artışı.
• Hemşirenin Rolü: Hemşireler cerrahi süreç boyunca hastaları izlemede birincil role sahiptir ve İPH riskini önlemede kilit rol oynarlar.

İPH Risk Faktörleri (Tablo 1'den Özet)

• ASA skorunun II ve üzeri olması
• 70 yaş ve üzeri olmak
• Kadın cinsiyet
• Büyük ve orta dereceli cerrahiler
• Kombine rejyonel ve genel anestezi
• Mevcut kalp hastalığı, hipotiroidizm, anemi, diyabet gibi yandaş hastalıklar

İPH Bakım Algoritması

1. Ameliyat Öncesi Dönem

• Değerlendirme: Hastanın İPH risk faktörleri ve hipotermi belirti/bulguları (titreme, soğuk ekstremiteler) değerlendirilir.
• Sıcaklık Ölçümü: Hastanın iç vücut sıcaklığı (tercihen timpanik) ölçülür.
• Müdahale:
  • Hasta üşüdüğünü belirtiyorsa, sıcaklığı normal olsa bile pasif ısıtma (battaniye vb.) uygulanır.
  • Vücut sıcaklığı normalse (36-38˚C), anestezi indüksiyonundan 20-30 dakika önce aktif ısıtmaya başlanır.
• Transfer: Hasta ameliyathaneye ancak vücut sıcaklığı normal aralıkta ise transfer edilir ve transfer sırasında ısıtma devam eder.

2. Ameliyat Sırası Dönem

• Ortam Sıcaklığı: Ameliyathane sıcaklığı en az 21-24˚C olmalıdır.
• Sıvıların Isıtılması:
  • IV sıvılar (500 ml ve üzeri) ve kan ürünleri 37˚C'ye kadar ısıtılır.
  • Yıkama (irrigasyon) sıvıları 33-41˚C aralığında ısıtılır.
• Sıcaklık Takibi: Vücut sıcaklığı anestezi indüksiyonundan önce ve cerrahi boyunca her 15-30 dakikada bir ölçülür (tercihen özofagus, rektum, mesane gibi iç bölgelerden).
• Müdahale:
  • Vücut sıcaklığı 36˚C'nin altında ise anestezi indüksiyonu ertelenir.
  • Ameliyat süresi 30 dakikadan uzunsa veya hastada İPH risk faktörü varsa, cerrahi boyunca aktif ısıtma yöntemi kullanılır.
  • Hastanın vücudu ısı kaybını önlemek için yeterince örtülür.

3. Ameliyat Sonrası Dönem

• Derlenme Ünitesi:
  • Hastanın riski, belirtileri ve üşüyüp üşümediği yeniden değerlendirilir.
  • Vücut sıcaklığı üniteye kabulde ve kliniğe transfere kadar her 15 dakikada bir ölçülür.
  • Sıcaklık 36˚C'nin altındaysa aktif ısıtma yöntemine başlanır.
  • Hasta ancak sıcaklığı normale döndüğünde kliniğe transfer edilir.
• Klinik (Servis):
  • Risk ve belirtiler yeniden değerlendirilir.
  • Hasta üşüyorsa (sıcaklığı normal olsa bile) pasif ısıtma uygulanır ve sıcaklığı 4 saatte bir ölçülür.
  • Sıcaklık 36˚C'nin altındaysa aktif ısıtma uygulanır ve sıcaklığı 30 dakikada bir ölçülür.

--------------------------------------------------------------------------------

Kaynak: therapeutic-hypothermia-in-newborns-with-hypoxic-ischemic-encephalopathy[1118784]-2436945 (1).pdf

Bu derleme, HİE patogenezini, TH'nin etki mekanizmasını, endikasyonlarını ve komplikasyonlarını kapsamlı bir şekilde açıklamaktadır.

HİE ve Patogenezi

• Tanım: Perinatal asfiksiye bağlı gelişen beyin hasarıdır.
• Patogenez (Üç Evre):
  1. Akut Faz (Primer Enerji Yetmezliği): Hipoksik-iskemik olay sırasında meydana gelir. Eksitatör nörotransmitterlerin salınımı, iskemik kaskadın aktivasyonu ve sitotoksik ödem oluşur.
  2. Latent Faz (Yaklaşık 6 saat): Serebral dolaşımın yeniden başlamasıyla tetiklenir. Enflamasyon, oksidatif stres ve apoptoz (programlı hücre ölümü) bu evrede başlar. "Terapötik fırsat penceresi" bu döneme denk gelir.
  3. Sekonder Enerji Yetmezliği (6-15 saat sonra): Gecikmiş nöron ölümü gerçekleşir. Nöbetlerin şiddeti artar, sitotoksik ödem yenilenir.

Terapötik Hipotermi (TH)

• Etki Mekanizması: Hücre metabolizmasını ve oksijen ihtiyacını azaltır. Eksitatör aminoasitlerin (glutamat gibi) salınımını azaltarak hücre içi kalsiyum akışını yavaşlatır. Proenflamatuvar süreci (IL-1β, TNF-α gibi sitokinlerin aktivasyonunu) engeller.
• Yöntemler: Tüm Vücut Soğutma (daha homojen soğutma sağlar) ve Selektif Kafa Soğutma (daha çok kortikal bölgelere yönelik) en yaygın yöntemlerdir. Pasif soğutma (radyan ısıtıcıyı kapatma) bir alternatiftir.
• Aşamaları:
  1. İndüksiyon: Hızlı soğutma (30-120 dk).
  2. İdame: Hedef sıcaklığın 72 saat korunması.
  3. Yeniden Isıtma: Yavaş ve kontrollü (saatte 0,2-0,5°C).

TH Endikasyonları ve Kontrendikasyonları

Aşağıda farklı çalışmalara dayalı kriterler özetlenmiştir. Genellikle birden fazla kriterin bir arada olması gerekir.

• Genel Kriterler:
  • Gestasyon haftası ≥36 hafta.
  • Doğumdan sonraki ilk 6 saat içinde olma.
• Asidoz ve Asfiksi Kanıtı (A Kriterleri):
  • Kordon kanı veya ilk 1 saatteki kan gazında pH ≤7.00 veya baz açığı ≥16 mmol/L.
    1. dakika APGAR skorunun ≤5 olması veya 10 dakikadan uzun süren resüsitasyon ihtiyacı.
• Ensefalopati Kanıtı (B ve C Kriterleri):
  • Klinik muayenede Sarnat Evre II (orta) veya Evre III (ağır) HİE bulguları.
  • Amplitüd entegre EEG'de (aEEG) nöbet aktivitesi veya anormal zemin aktivitesi.
• Rölatif Kontrendikasyonlar:
  • <36 hafta gestasyonel yaş (yan etkiler nedeniyle tartışmalıdır).
  • Doğum ağırlığı <1800-2000 gr.
  • Hayatı tehdit eden konjenital anomaliler (örn. diyafragmatik herni).
  • Kontrol altına alınamayan aktif kanama.
• Komplikasyonlar: Hipotansiyon, bradikardi, trombositopeni, hipokalemi, böbrek yetmezliği ve nadiren subkutan yağ nekrozu.

--------------------------------------------------------------------------------

Araştırma Makaleleri: Özet ve Hemşirelik İçin Dersler

Kaynak: 10_12956-tchd_788065-1265000 (1).pdf (Nörogelişimsel Sonuçlar)

• Genel İçerik: TH uygulanan HİE'li bebeklerin nörogelişimsel sonuçlarını Bayley-II ölçeği ile değerlendiren bir çalışma.
• Ana Bulgular: TH, ölüm veya ağır engel riskini azaltsa da, hayatta kalanların yaklaşık yarısında nörogelişimsel sorunlar (bilişsel gecikme, hareket gecikmesi, serebral palsi) görülmektedir. Ağır HİE ve yenidoğan döneminde nöbet geçirme öyküsü, daha kötü sonuçlarla ilişkilidir.
• Hemşirenin Çıkarması Gereken Ders: TH tedavisi görmüş bebekler taburcu olduktan sonra dahi yüksek riskli kabul edilmelidir. Hemşireler, aileyi bu konuda eğitmeli ve bebeğin gelişimsel izleminin önemini vurgulamalıdır. Erken dönemde gelişimsel sorunların tespiti, fizyoterapi, özel eğitim ve dil terapisi gibi erken müdahale programlarına yönlendirme kritik önem taşır.

Kaynak: 10_12956-tchd_958211-1845711 (1).pdf (Kardiyak Bulgular)

• Genel İçerik: TH uygulanan HİE'li yenidoğanlarda kardiyak etkilenmeyi biyobelirteçler (CK-MB, Troponin-I), EKG ve EKO ile değerlendiren bir çalışma.
• Ana Bulgular: HİE'li yenidoğanlarda kardiyak etkilenme sıktır ve HİE'nin şiddeti arttıkça (Evre III'te daha yaygın) kardiyak sorunlar da artmaktadır. Kardiyak biyobelirteçler, EKG ve EKO, miyokardiyal hasarın erken tanısında faydalıdır.
• Hemşirenin Çıkarması Gereken Ders: HİE sadece bir beyin hasarı değil, çoklu organ yetmezliğine yol açabilen sistemik bir durumdur. Hemşireler, nörolojik bulguların yanı sıra kardiyak bulguları da (kalp hızı, ritim, kan basıncı, solunum sıkıntısı, kapiller dolum zamanı) yakından izlemelidir. Kardiyak disfonksiyonun erken tespiti, tedavinin daha iyi yönetilmesi için hayati önemdedir.

Kaynak: 10_17826-cumj_1569520-4297427 (1).pdf (Mortalite)

• Genel İçerik: TH tedavisi alan HİE'li hastalarda mortaliteyi etkileyen risk faktörlerini araştıran bir çalışma.
• Ana Bulgular: Mekonyum aspirasyon sendromu (MAS) varlığı, mortalite riskini anlamlı ölçüde artırmaktadır. Diğer önemli risk faktörleri arasında düşük APGAR skoru, uzun süreli entübasyon, akut böbrek hasarı, trombositopeni ve kanama (özellikle pulmoner hemoraji) yer almaktadır.
• Hemşirenin Çıkarması Gereken Ders: MAS ile birlikte HİE tanısı alan bebekler, en yüksek risk grubunu oluşturur. Bu bebeklerde hemşirelik bakımı, özellikle solunum desteğinin titizlikle yönetilmesi, böbrek fonksiyonlarının (idrar çıkışı) yakından takibi ve kanama belirtilerinin (trombositopeni ve TH'nin koagülopati riski nedeniyle) dikkatle izlenmesi üzerine yoğunlaşmalıdır.

Kaynak: ebsco-fulltext-10_19_2025.pdf (Motor Gelişim ve Ebeveyn Görüşleri)

• Genel İçerik: TH görmüş HİE'li çocukların motor gelişimini, objektif bir test (Bayley-III) ve ebeveyn anketi (ASQ-2) ile karşılaştıran bir çalışma.
• Ana Bulgular: Ebeveynlerin görüşleri ile objektif test sonuçları kaba motor gelişim açısından paralellik gösterirken, ince motor gelişim açısından farklılık göstermektedir. Aileler, ince motor becerilerdeki gecikmeleri fark etmede daha az başarılı olabilir.
• Hemşirenin Çıkarması Gereken Ders: Aile merkezli bakım önemlidir. Ebeveyn anketleri, özellikle uzmanlara erişimin zor olduğu durumlarda tarama için faydalı olabilir. Ancak, özellikle ince motor beceriler gibi daha az belirgin alanlardaki gecikmeleri tespit etmek için profesyonel, objektif değerlendirmelerin yerini tutmaz. Hemşireler, ailelere gelişimsel dönüm noktaları hakkında eğitim vermeli ve düzenli profesyonel takibin önemini vurgulamalıdır.

Kaynak: ani-beklenmedik-dogum-sonrasi-kollapsâ__a-guncel-bir-yaklasim_-terapotik-hipotermi[1572695]-4311314 (1).pdf (ABDSK ve TH)

• Genel İçerik: Doğumda iyi durumda olup sonradan beklenmedik şekilde kollapsa giren yenidoğanlarda (ABDSK) TH kullanımını derleyen bir çalışma.
• Ana Bulgular: ABDSK sonrası gelişen beyin hasarının patofizyolojisi HİE ile benzerdir, bu nedenle TH teorik olarak faydalı olabilir. Ancak bu konuda randomize kontrollü çalışma yoktur ve mevcut kanıtlar vaka sunumlarıyla sınırlıdır.
• Hemşirenin Çıkarması Gereken Ders: Hemşireler, ABDSK'nin nadir ama yıkıcı bir durum olduğunu bilmeli ve risk faktörlerine karşı uyanık olmalıdır. TH'nin klasik perinatal asfiksi vakaları dışında da bir tedavi seçeneği olarak düşünülebileceğini anlamak, hemşirenin klinik tabloyu bütüncül olarak değerlendirmesine yardımcı olur.

Kaynak: riskli_bebeklerde_serebral_palsiyi_onlem (1).pdf (Serebral Palsiyi Önleme)

• Genel İçerik: Riskli bebeklerde serebral palsiyi (SP) önlemeye yönelik yenidoğan dönemindeki girişimleri özetleyen bir derleme.
• Ana Bulgular: Perinatal asfiksi gelişen yenidoğanlarda uygulanan terapötik hipotermi, serebral palsi gelişme olasılığını düşüren etkili bir yöntem olarak tanımlanmıştır.
• Hemşirenin Çıkarması Gereken Ders: TH uygulamasının önemi, sadece kısa dönemli sağ kalımı artırmakla kalmayıp, aynı zamanda çocukluk çağının en sık görülen fiziksel engeli olan SP'yi önlemedeki rolüyle de pekişmektedir. Hemşirelerin TH protokolünü titizlikle uygulaması, uzun vadeli engelliliğin önlenmesine doğrudan katkı sağlar.