Online Notepad

Şizofreni Hastalarında Klinik Yönetim ve Hemşirelik Bakımı Kılavuzu

1.0 Giriş: Şizofreniyi Anlamak

Şizofreni, bireyin düşünce süreçlerini, algılamasını ve gerçeği değerlendirme yetisini temelden etkileyen, karmaşık ve çok yönlü bir psikotik bozukluktur. Sağlık profesyonelleri için önemli bir klinik tablo oluşturan bu durum, hastanın kendine özgü bir içe kapanım dünyasında yaşamasına, duygu, düşünce ve davranışlarında ciddi bozulmalar yaşamasına neden olur. Bu nedenle, şizofreninin doğasını, belirtilerini ve yönetimini anlamak, etkili ve bütüncül bir bakım sunmanın ön koşuludur.

Psikotik Bozukluk olarak tanımlanan bu durumun temel özellikleri şunlardır:

• Düşünce ve Algı Bozukluğu: Temel belirtileri sanrılar (delusion) ve varsanılardır (halüsinasyon).
• Gerçeği Değerlendirme Yetisinde Bozulma: Birey, nesnel dış dünya ile iç dünyasında olup bitenleri ayırt etmekte zorlanır.
• İleri Derecede İşlevsellik Kaybı: Kişinin sosyal, mesleki ve kişisel uyum düzeyi ciddi şekilde etkilenir.
• İçgörü Yoksunluğu: Genellikle kişi durumunun ve hastalığının farkında değildir.

Türkiye'de yapılan çalışmalara göre, psikotik bozuklukların yaşam boyu yaygınlığı genel toplumda %2,6 olarak saptanmıştır. İşlevsellikte çeşitli düzeylerde bozulmalara yol açan psikoz sürekliliğinin ise genel toplumun %25'ini etkilediği görülmektedir. Bu veriler, konunun toplumsal önemini açıkça ortaya koymaktadır. Şizofreninin tarihsel arka planını ve kavramsal gelişimini incelemek, günümüzdeki klinik yaklaşımları ve tedavi stratejilerini anlamak için sağlam bir temel oluşturur.

2.0 Tarihçe, Epidemiyoloji ve Etiyoloji

Şizofreninin anlaşılması sürecindeki tarihsel kilometre taşlarını, epidemiyolojik verileri ve etiyolojik faktörleri bütüncül bir bakış açısıyla ele almak, bu karmaşık hastalığın çok yönlü doğasını kavramak için kritik bir öneme sahiptir. Bu bölüm, hastalığın tarihsel kökenlerinden günümüzdeki risk faktörlerine uzanan geniş bir perspektif sunmaktadır.

Tarihçe

Şizofreni kavramının evrimi, psikiyatri tarihindeki önemli dönüm noktalarını yansıtmaktadır:

• Benedict Morel (1860): Erken yaşta başlayan ve bilişsel yıkımla seyreden durumu tanımlamak için ilk kez "Demence Precoce (erken bunama)" kavramını kullanmıştır.
• Ewald Hecker (1871) ve Karl Kahlbaum (1874): Sırasıyla, dağınık ve uygunsuz davranışlarla karakterize "Hebefreni" ve motor hareketlerdeki aşırı bozulmalarla tanımlanan "Katatoni" tablolarını tanımlamışlardır.
• Emil Kraepelin (1896): Bu farklı klinik tabloları "Dementia Praecox" adı altında birleştirmiş ve hastalığın seyrine odaklanmıştır. Aynı zamanda, pozitif (sanrı, varsanı gibi) ve negatif (duygusal küntlük, irade kaybı gibi) belirtiler arasındaki ayrımı ilk yapan kişidir.
• Eugen Bleuler (1911): Hastalığın her zaman bir "bunama" ile sonuçlanmadığını gözlemleyerek "Şizofreni" (ruhsal yarılma/bölünme) terimini önermiştir. Bleuler, hastalığın temel belirtilerini "4A Belirtisi" olarak kavramsallaştırmıştır:
  • Assosiasyon (Çağrışım): Düşünce çağrışımlarında bozulma.
  • Affekt (Duygulanım): Duygusal tepkilerde küntleşme.
  • Autizm (İçe Kapanma): Dış dünyadan koparak kendi iç dünyasına çekilme.
  • Ambivalans: Karşıt duygu, düşünce ve istekleri bir arada yaşama.

Epidemiyoloji

Şizofreninin yaygınlığı ve dağılımı, hastalığın anlaşılmasında önemli ipuçları sunar:

• Başlama Yaşı ve Cinsiyet Farklılıkları: Hastalığın ortalama başlama yaşı 15 ile 40 yaş arasında değişmekle birlikte, hastaların %90'ı 15-25 yaş grubundadır. Erkeklerde hastalık genellikle daha erken yaşlarda (15-25 yaş) başlarken, kadınlarda daha geç bir başlangıç (25-35 yaş) gözlenmektedir.
• Yaygınlık ve Sosyoekonomik Durum: 15-45 yaş arası genel popülasyonda görülme riski yaklaşık %1'dir. Hastalık, gelişmiş toplumların düşük sosyoekonomik kesimlerinde daha sık görülmektedir; ancak bu durumun hastalığın bir nedeni mi yoksa bir sonucu mu olduğu henüz netlik kazanmamıştır.
• Sosyal Faktörler: Şizofreni hastaları arasında evlilik oranı toplum ortalamasının altındadır. Bununla birlikte, göçmenler arasında şizofreni görülme sıklığının daha yüksek olduğuna dair bulgular mevcuttur.
• Yaşam Süresi ve Riskler: Şizofreni hastalarının yaşam süresi, genel topluma kıyasla yaklaşık %20 daha kısadır. İntihar girişimi oranı %50 gibi yüksek bir düzeyde olup, bu girişimlerin %10-15'i maalesef ölümle sonuçlanmaktadır.

Etiyoloji

Şizofreninin tek bir nedene bağlı olmadığı, biyolojik, psikolojik ve çevresel faktörlerin karmaşık etkileşimiyle ortaya çıktığı kabul edilmektedir.

• Biyolojik Faktörler:
  • Genetik: Aile, ikiz ve evlat edinme çalışmaları güçlü bir genetik yatkınlığa işaret etmektedir. Bir ebeveynin şizofreni hastası olması durumunda çocukta risk %12.5-13.8'e, her iki ebeveynin de hasta olması durumunda ise risk %35-46'ya yükselmektedir. Ancak bugüne kadar sorumlu tek bir gen bulunamamıştır.
  • Nöroanatomik: Manyetik Rezonans (MR) gibi görüntüleme çalışmaları, temporal ve frontal korteks bölgelerinde küçülmeler ve yan ventriküllerde genişleme olduğunu göstermektedir. PET ve SPECT gibi fonksiyonel görüntüleme çalışmaları ise belirli beyin bölgelerinde kan akımı ve metabolizma bozukluklarına işaret etmektedir.
  • Biyokimyasal: Araştırmalar büyük ölçüde dopamin, serotonin, glutamat ve GABA gibi nörotransmitter sistemleri üzerinde yoğunlaşmış olsa da, şizofreniye özgü kesin bir biyokimyasal bozukluk henüz tam olarak doğrulanamamıştır.
• Psikolojik Faktörler:
  • Psikodinamik Görüş: Bu yaklaşıma göre, ruhsal veya biyolojik nedenlerle libido gelişimi narsistik bir düzeyde saplanmakta ve stres altında benlik bu ilkel düzeye gerilemektedir (regresyon). Bu durum, bireyin dış dünya ile ilişkilerini azaltarak içe kapanmasına yol açar.
• Çevresel Faktörler:
  • Genetik yatkınlığı olan bireylerde hastalığı tetikleyebilecek bazı çevresel faktörler şunlardır:
    • Prenatal enfeksiyonlar
    • Doğum öncesi ve sonrası beslenme bozuklukları
    • Obstetrik komplikasyonlar (doğum sırasında yaşanan zorluklar)
    • Yoğun yaşam stresörleri
    • Erken çocukluk döneminde maruz kalınan olumsuz yaşantılar

Hastalığın klinik belirtileri, bu çok faktörlü etiyolojik zemin üzerinde şekillenmekte ve her hastada farklı bir görünüm sergileyebilmektedir.

3.0 Klinik Belirtiler ve Bulgular

Şizofreninin zengin ve değişken klinik belirtilerini tanımak, doğru tanı koyma, risk değerlendirmesi yapma ve bireyselleştirilmiş bir hemşirelik bakım planı oluşturma sürecinin temel taşıdır. Belirtiler, hastanın genel görünümünden en soyut düşünce süreçlerine kadar geniş bir yelpazede kendini gösterir.

• Genel Görünüm ve Davranış: Hastalarda tuhaf bir görünüm, belirgin bir vurdumduymazlık, ilgisizlik ve bakımsızlık sıkça gözlenir. Eylem azlığı ve toplumdan geri çekilme en önemli belirtilerdendir. Davranışlar, ağır bir durgunluktan beklenmedik ajitasyon ve saldırganlığa kadar değişebilir ve genellikle toplumsal normlara uymaz. Garip yüz ifadeleri (manyerizm), kalıplaşmış hareketler (stereotipi), başkalarının hareketlerini taklit etme (ekopraksi) ve donakalma (katatoni) gibi motor belirtiler görülebilir.
• Konuşma ve İlişki Kurma: Konuşmada düzensizlik, yoksullaşma, başkalarının sözlerini tekrarlama (ekolali), hiç konuşmama (mutizm), yeni kelimeler uydurma (neolojizm), anlamsız kelimelerin bir araya geldiği konuşma (sözcük salatası) ve çağrışımlardaki kopukluğa bağlı dağınık konuşma (enkoherans) gibi bozukluklar gözlenebilir. Bu hastalarla etkili bir ilişki kurmak oldukça zordur.
• Duygulanım: Duyguların dışavurumu yetersizdir. Duygulanım genellikle düz (ifadesiz), künt (duygu yoğunluğunda azalma), uyumsuz (düşünce içeriği ile duygu arasında tutarsızlık) veya uygunsuz (duruma uymayan duygusal tepki) olarak tanımlanır. Bu görünüm, hastaların duygusuz olduğu veya acı çekmediği anlamına gelmez.
• Bilişsel Yetiler: Bilinç ve yönelim genellikle açıktır. Ancak hastanın ilgi azlığı ve dikkat dağınıklığına bağlı olarak bellek ve yönelimde bozulmalar varmış izlenimi alınabilir. Dikkati bir konu üzerinde yoğunlaştırma ve sürdürme yetisi zayıflamıştır.
• Algılama: En sık görülen ve klinik açıdan en önemli algı bozukluğu varsanılardır (halüsinasyonlar). Özellikle işitsel varsanılar yaygındır; bunlar hastayı korkutan, aşağılayan, ona emirler veren veya eylemlerini yorumlayan sesler şeklinde olabilir. Görme, dokunma, koku ve tat varsanıları daha az sıklıkta görülür.
• Düşünce Süreci ve İçeriği: Düşünceyi oluşturan çağrışımlar arasındaki mantıksal zincir kopmuştur. Düşüncenin akışında ani durmalar (düşüncede blok), düşünce sıkışması veya anlamsal bağlamdan koparak ses uyumuna dayalı konuşma (klang çağrışım) gibi süreç bozuklukları mevcuttur. Düşünce içeriğinde ise başkalarının düşüncelerini okuyabildiği (düşünce okunması), zihnine dışarıdan düşünceler sokulduğu (düşünce sokulması) veya düşüncelerinin bir radyo gibi etrafa yayıldığı (düşünce yayınlanması) şeklinde sanrılar görülebilir.
• Soyut Düşünme ve Gerçeği Değerlendirme: Soyut düşünme yetisi bozulmuştur; kavramlar genellikle somut bir biçimde yorumlanır. Nesnel dünya ile içsel yaşantıları birbirinden ayırt etme yetisi olan gerçeği değerlendirme yetisi kaybolmuştur.
• Bedensel ve Fizyolojik Belirtiler: Enerji ve dürtü kaybı belirgindir. Harekete geçme ve bir işi sürdürmede zorluk yaşanır. Bu durum kendine bakım, temizlik, okul veya iş yaşamını sürdürmede güçlükler yaratır. Uykuya dalmada güçlük, sık uyanma ve cinsel isteksizlik sık görülen fizyolojik belirtilerdir.

Bu karmaşık belirti ve bulgular, uluslararası kabul görmüş tanı sistemlerinde belirli kriterler altında bir araya getirilerek hastalığın resmi tanısı konulur.

4.0 DSM-5 Şizofreni Tanı Kriterleri

Klinik uygulamada tutarlı ve güvenilir tanı koymayı sağlamak amacıyla geliştirilen standartlaştırılmış tanı kriterleri, klinisyenler için vazgeçilmez bir araçtır. Amerikan Psikiyatri Birliği'nin yayımladığı Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı'nın beşinci baskısı (DSM-5), şizofreni tanısı için aşağıdaki kriterleri belirlemiştir.

A. Kriteri Aşağıdaki belirtilerden ikisinin (ya da daha fazlasının) bir aylık bir sürenin önemli bir kesiminde bulunması gerekir. Bu belirtilerden en az birinin (1), (2) ya da (3) numaralı belirti olması zorunludur:

1. Sanrılar
2. Varsanılar
3. Darmadağın konuşma (örn. sık sık konudan sapma, anlaşılmaz konuşma)
4. İleri derecede dağınık veya katatonik davranış
5. Silik (negatif) belirtiler (örn. duygusal katılımda azalma, irade kaybı)

B. Kriteri Bozukluğun başlangıcından beri geçen zamanın önemli bir bölümünde, iş, kişilerarası ilişkiler ya da kendine bakım gibi bir ya da birden çok ana alanda işlevsellik düzeyi, hastalık başlangıcından önceki düzeyin belirgin olarak altındadır.

C. Kriteri Bozukluğun süregiden bulguları en az altı ay devam eder. Bu altı aylık dönem, en az bir ay süren A kriterini karşılayan belirtileri (aktif evre) içermelidir.

D. Kriteri Şizoaffektif bozukluk ve psikotik özellikli duygudurum bozuklukları dışlanmalıdır. Çünkü aktif evre belirtileriyle eş zamanlı olarak majör depresif ya da manik dönemler ya hiç ortaya çıkmamıştır ya da hastalığın toplam süresinin çok az bir kısmında görülmüştür.

E. Kriteri Bozukluk, bir maddenin (örn. uyuşturucu, ilaç) veya başka bir sağlık durumunun fizyolojik etkilerine bağlanamaz.

F. Kriteri Otizm spektrum bozukluğu veya çocuklukta başlayan bir iletişim bozukluğu öyküsü varsa, şizofreni ek tanısı ancak belirgin sanrı veya varsanılar diğer gerekli belirtilere ek olarak en az bir ay boyunca mevcutsa konulabilir.

Tanı konulduktan sonraki süreçte, hastalığın seyrini ve sonuçlarını olumlu ya da olumsuz yönde etkileyebilecek faktörleri bilmek, tedavi planlaması açısından büyük önem taşır.

5.0 Gidiş, Sonlanım ve Prognoz Göstergeleri

Şizofreninin gidişatını ve sonlanımını öngörmeye yardımcı olan prognostik göstergeleri anlamak, tedavi hedeflerini belirlemek, gerçekçi beklentiler oluşturmak ve hasta ile aileye yönelik danışmanlık hizmetlerini şekillendirmek için kritik bir öneme sahiptir.

Genel olarak süreğen ve yeti yitimine yol açan bir hastalık olmasına karşın, şizofreninin gidişatı kişiden kişiye büyük farklılıklar gösterir. Uzun süreli izlem çalışmalarında, hastaların %60'ının belirgin düzeyde ya da tam olarak iyileştiği bildirilmektedir. Hastalık genellikle ilk 5 yıldan sonra ilerleyici kötüleşme eğilimini kaybederek bir plato çizer. Prognozu etkileyen faktörler aşağıda karşılaştırmalı olarak sunulmuştur.

Prognozu olumlu yönde etkilemek amacıyla, bu göstergeler ışığında planlanmış çok yönlü tedavi ve hemşirelik yaklaşımları hayati rol oynamaktadır.

6.0 Tedavi Yaklaşımları ve Pratik Hemşirelik Girişimleri

Bu bölüm, kılavuzun en uygulamaya yönelik kısmını oluşturmaktadır. Şizofreni hastalarının bakımında etkili hemşirelik girişimleri; hastanın güvenini kazanma, semptomları yönetme, güvenli bir çevre sağlama ve tedavi sürecine uyumunu artırmada merkezi bir rol oynar.

Genel Tedavi Yaklaşımları

Şizofreninin tedavisinde en etkili sonuçlar, çok yönlü bir yaklaşımla elde edilir. Tedavi iki ana bileşenden oluşur:

• İlaç (Antipsikotik) Tedavisi: Semptomların kontrol altına alınması ve nükslerin önlenmesinde temel tedavi yöntemidir.
• Psikososyal Tedavi Yöntemleri: Bireysel terapi, aile terapisi, grup terapisi, davranışçı terapiler ve sosyal yeti/rehabilitasyon programlarını içerir.

Tedavi Edici Hasta-Hemşire İlişkisi

Hasta ile kurulacak güvene dayalı, profesyonel bir ilişki, tedavinin en önemli unsurlarından biridir. Bu ilişki, hastanın kendini güvende hissetmesini, duygularını ifade etmesini ve tedavi ekibiyle iş birliği yapmasını sağlar.

Tedavi Edici İlişki Oluşturmada Genel Kurallar:

• Sakin Olunur: Anksiyete bulaşıcıdır; hemşirenin sakinliği hastaya güven verir.
• Hasta Olduğu Gibi Kabul Edilir: Bu yaklaşım hastanın benlik değerini artırır, ancak olumsuz davranışların kabul edildiği anlamına gelmez.
• Verilen Sözler Tutulur: Güven vermek, güveni oluşturur.
• Tutarlı Olunur: Tutarlı yaklaşımlar hastanın kendini güvende hissetmesini sağlar.
• Dürüst Davranılır: Dürüstlük, güven ilişkisinin temelidir.
• Sanrı ve Varsanılar Pekiştirilmez: Hemşire, hastanın yaşantısını reddetmeden, kendi gerçeklik algısını basit bir dille ifade etmelidir.
• Hasta Oryante Edilir: Hastayı zamana, yere ve kişiye yönlendirmek gerçeği pekiştirir.
• Haber Vermeden Hastaya Dokunulmaz: Hasta, ani fiziksel teması bir tehdit olarak algılayabilir.
• Olumlu Davranışlar Pekiştirilir: Bu yaklaşım, olumlu davranışların sıklığını artırır.
• Yarışmacı Aktivitelerden Kaçınılır: Rekabet, hastanın benlik saygısını azaltabilir ve tehdit edici olabilir.
• Hastayı Utandırmaktan Kaçınılır: Hastalar utandırılmaktan korkabilir ve bu durum ilişki kurmayı zorlaştırabilir.
• Birebir İletişim Kurulur: Özellikle içe kapanık hastalar için birebir etkileşim, grup etkileşimlerinden daha tedavi edicidir.

Spesifik Durumlara Yönelik Hemşirelik Girişimleri

Paranoid Hastaya Yaklaşım

• Amaç: Hastanın güven duymasına yardımcı olmak.
• Girişimler:
  • Hastanın yanında fısıltıyla konuşmaktan ve gülmekten kaçının.
  • Hastaya haber vermeden dokunmayın; yakın fiziksel temastan kaçının.
  • Yaklaşımınızda tutarlı olun ve tüm işlemleri önceden açıklayın.
  • Zehirlenme korkusu yaşıyorsa, paketli gıdaları tercih etmesine veya yiyeceklerini kendisinin almasına izin verin.
  • İlaç verirken dikkatli gözlem yapın ve ilaç formundaki değişiklikleri hastaya bildirin.

Dezorganize (Disorganize) Hastaya Yaklaşım

• Amaç: Düşünce ve davranıştaki dağınıklığı düzenlemek ve güvenliği sağlamak.
• Girişimler:
  • Çevresel uyaranları (yüksek ses, kalabalık vb.) azaltın.
  • Kısa, net ve basit cümlelerle iletişim kurun.
  • Hastayı basit, yapılandırılmış aktivitelere yönlendirin.
  • Kişisel hijyen ve beslenme gibi temel gereksinimlerinin karşılanmasına yardımcı olun.

Sanrısı Olan Hastaya Yaklaşım

• Amaç: Hastanın gerçekliği anlamasını sağlamak.
• Girişimler:
  • Sanrıları desteklemeyin, tartışmayın veya reddetmeyin. "Bunun sizin için çok korkutucu olduğunu anlıyorum, ancak ben farklı bir şekilde görüyorum" gibi ifadeler kullanın.
  • Sanrının içeriği yerine, altında yatan duyguya (korku, endişe vb.) odaklanın.
  • Hastayı gerçek dünya ile bağlantı kurabileceği aktivitelere (örn. basit oyunlar, el işleri) teşvik edin.
  • Hastanın gerçekçi düşüncelerini olumlu geri bildirimlerle pekiştirin.

Halüsinasyonu Olan Hastaya Yaklaşım

• Amaç: Hastanın gerçekliği anlamasını sağlamak.
• Girişimler:
  • Hastayı yakından takip ederek güvenliğini sağlayın.
  • Anksiyetesini artıran durumları belirleyin ve yönetmeye çalışın.
  • Kendini güvende hissedene kadar yalnız bırakmayın.
  • İzlediği televizyon programları gibi dış uyaranlar konusunda seçici olun.
  • Halüsinasyon yaşarken hastaya dokunmaktan kaçının.

Ortam Yönetimi

Tedavi ortamının düzenlenmesi, şizofreni hastalarının bakımında son derece önemlidir. Aşırı kalabalık, gürültülü ve çok aktif klinikler bu hastalar için uygun değildir. Uyaranların azaltıldığı, güvenli, yapılandırılmış ve personelin açık rol modelleri sunduğu ortamlar, hastaların tedavi sürecine olumlu katkı sağlar.

Bu pratik girişimler, hemşirelik sürecinin bir sonraki adımı olan hemşirelik tanılarının belirlenmesi ve bakımın planlanması için bir temel oluşturur.

7.0 Sık Kullanılan Hemşirelik Tanıları

Hemşirelik tanıları, hastanın gözlemlenen belirtileri ve değerlendirme bulguları ile planlanan bakım müdahaleleri arasında profesyonel bir köprü kurar. Bu tanılar, şizofreni hastalarına yönelik bakım sürecini yapılandırarak, önceliklerin belirlenmesine ve hedefe yönelik girişimlerin planlanmasına olanak tanır. Aşağıda, şizofreni hastalarının bakımında sıklıkla kullanılan olası hemşirelik tanıları listelenmiştir:

• Düşünce sürecinde bozulma
• Duyusal algılamada bozulma (İşitsel/Görsel vb.)
• Kendisine ve çevresine zarar verme riski
• Sosyal etkileşimde bozulma
• Sosyal izolasyon
• Öz bakım eksikliği (Banyo yapma/Hijyen, Giyinme/Kendine özen)
• Sözel iletişimde bozulma
• Aile içi süreçlerde bozulma
• Rol performansında değişim
• Benlik saygısında bozulma
• Uyku sürecinde değişim
• Anksiyete
• Sağlığı sürdürmede yetersizlik

Bu kılavuzda sunulan tanıların ve yaklaşımların, şizofreni hastalarına yönelik bütüncül, kanıta dayalı ve bireyselleştirilmiş bakım sunma hedefinde tüm sağlık profesyonellerine yol göstermesi amaçlanmaktadır.