Online Notepad

1. Yenidoğanın Farmakolojik Özellikleri ve İlaç Uygulamalarındaki Farklılıklar

Yenidoğanlar, fizyolojik immatüriteleri nedeniyle ilaçlara yetişkinlerden ve daha büyük çocuklardan farklı yanıtlar verirler. Bu farklılıkları anlamak, güvenli ilaç uygulamasının temelini oluşturur.

Yetişkinler ve Çocuklar Arasındaki Temel Farklılıklar:

• Yaş Dönemi Özellikleri: Organ sistemlerinin olgunlaşmamışlığı.
• Vücut Ağırlığı: İlaç dozları genellikle kg başına hesaplanır.
• Fizyolojik Farklılıklar: Vücut su ve yağ kompozisyonu, plazma protein seviyeleri farklıdır.
• Bilişsel Gelişim: İletişim kurma ve ağrıyı ifade etme yetenekleri yoktur.
• Gelişim Dönemlerine Göre Vücut Sistemlerinin İmmatüritesi: Özellikle karaciğer ve böbrek fonksiyonları tam gelişmemiştir.

1.1. İlaç Emilimindeki Farklılıklar

• Mide pH'ı: Yenidoğanda mide pH'ı daha az asidiktir, bu da asidik ilaçların emilimini azaltır.
• Kas ve Doku Kan Akımı: Çeşitli kas ve dokularda kan akımının yetersiz olması nedeniyle intramüsküler (IM) ve subkutan (SC) yolla verilen ilaçların emilimi yavaştır. Kas ve yağ dokusu az olduğu için intravenöz (IV) yol tercih edilir.
• Deri Emilimi: Vücut yüzey alanları, ağırlıklarına göre daha fazla olduğu için deriden emilim yüksektir.
• Gastrointestinal Faktörler: Sık görülen kusma ve diyare emilimi olumsuz etkiler.
• Karaciğer ve Safra: Karaciğer enzimlerinin ve safra asitlerinin yetersizliği, bazı ilaçların (özellikle yağlı olanların) emilimini yavaşlatır.

1.2. İlaç Dağılımındaki Farklılıklar

• Plazma Proteinleri: Karaciğerin immatür olması nedeniyle plazma proteinleri düşüktür. Bu durum, ilaçların proteinlere daha az bağlanmasına neden olur.
• Toksisite Riski: Vücutta serbest kalan (bağlanmayan) ilaç miktarı artar ve bu da toksik etki riskini yükseltir.

1.3. İlaç Metabolizasyonundaki Farklılıklar

• Karaciğer Fonksiyonları: Yenidoğanda karaciğerin ilaçları metabolize etme yeteneği sınırlıdır. Bu nedenle ilaç dozları arasındaki süre daha uzun tutulur.
• Metabolizma Hızı: Yenidoğan döneminden sonra (yaklaşık 3 yaşından 10 yaşına kadar) karaciğer yüzeyi genişler ve ilaçlar yetişkinlere göre iki kat daha hızlı metabolize edilebilir. Bu dönemde daha yüksek dozlarda ve daha sık uygulama gerekebilir. 12 yaşından sonra metabolizma hızı yetişkin seviyesine ulaşır.
• Safra Yetersizliği: Safra ile atılan ilaçların metabolizasyonu yavaşlar.

1.4. İlaç Atılımındaki Farklılıklar

• Böbrek Fonksiyonları: İlaç atılımı büyük ölçüde böbrekler yoluyla olur. Yenidoğanda glomerüler filtrasyon hızı düşüktür ve yetişkin değerlerine ancak 2.5-5. ayda ulaşır. Bu durum, böbrekler yoluyla atılan ilaçların vücutta daha uzun süre kalmasına ve toksisite riskinin artmasına neden olur.
• Gaita ile Atılım: Safra yetersizliği nedeniyle digoksin gibi gaita yoluyla atılan ilaçların atılımı da yavaşlar.

2. İlaç Hataları: Tanım, Türler ve Nedenler

İlaç Hatası Tanımı: Sağlık profesyoneli veya hastanın uygunsuz ilaç kullanımına veya hastanın zarar görmesine neden olabilecek, önlenebilir herhangi bir olaydır. Bu hatalar; istem yapma (reçeteleme), ürün etiketleme, hazırlama, dağıtım, uygulama, eğitim, izlem ve kullanım dahil olmak üzere ilacın tüm süreçlerinde ortaya çıkabilir.

2.1. İsviçre Peyniri Modeli ve Sorumluluklar

İlaç uygulama süreci, hataların önlenmesi için birden çok güvenlik bariyeri içeren bir sistemdir. "İsviçre Peyniri Modeli"ne göre, her bir bariyerdeki delikler (zayıflıklar) aynı hizaya geldiğinde hata hastaya ulaşır.

• Hekimin Sorumluluğu: İlaçların uygun dozlarda hesaplanması ve ilaç dosyasına doğru şekilde yazılması. Hataların %74'ünün bu aşamada meydana geldiği belirtilmektedir.
• Hemşirenin Sorumluluğu: Yazılan ilacı hastaya doğru ve güvenli bir şekilde uygulamak. Hemşire, hataları önlemede en ön cephede yer alır ve hataları hastaya ulaşmadan önce yakalayabilecek son bariyerdir. Bu nedenle ilaç uygulama aşaması çok kritiktir, çünkü bu aşamada hatayı düzeltme olasılığı sınırlıdır ve sonuçlar doğrudan hastaya zarar verebilir.

2.2. Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi'nde (YYBÜ) Hata Riskini Artıran Faktörler

YYBÜ'ler, yenidoğanları ilaç hatalarına karşı daha savunmasız hale getiren karmaşık ortamlardır.

• Dozlama: İlaçların çok küçük dozlarda uygulanması ve sürekli değişen ağırlığa göre doz ayarlaması gerekliliği.
• İlaç Formları: Yenidoğanlar için özel olarak hazırlanmış ilaç formlarının bulunmaması, yetişkin formlarının birden çok kez seyreltilmesini gerektirir.
• Hasta Faktörleri: Organ sistemlerinin immatür olması, sözel iletişim kuramamaları ve doğumda takılan kol bantlarının zamanla çıkabilmesi.
• Çalışma Ortamı: Ortamın karmaşık ve yoğun olması, iş yükünün fazlalığı, dikkat dağıtıcı unsurlar ve hemşire sayısının yetersizliği.
• Uygulama Hataları: Doz hesabı sırasında kuru toz hacminin hesaba katılmaması, ilaç isimlerinde ve kayıtlarda kısaltma kullanılması.
• Raporlama: Hata bildirimlerinin yapılmaması, hataların tekrarlanmasına zemin hazırlar.

3. Hemşirenin Rolü ve Sorumlulukları

Hemşire, ilaç güvenliğinin sağlanmasında merkezi bir role sahiptir. Bu rol, ilacı uygulamaktan çok daha fazlasını kapsar.

3.1. Temel Sorumluluklar ve Sekiz Doğru İlkesi

Hemşire, hekim istemine göre ilacı uygulamakla yükümlüdür ancak bu, sorgusuz bir uygulama anlamına gelmez. Güvenli uygulama için "Sekiz Doğru İlkesi"ne uyulmalıdır:

1. Doğru İlaç
2. Doğru Doz
3. Doğru Yol
4. Doğru Çocuk (Hasta)
5. Doğru Zaman
6. Doğru Yaklaşım
7. Doğru Bilgilendirme
8. Doğru Kayıt

3.2. Profesyonel Sorumluluğun Ötesi: Sorgulama ve Hasta Savunuculuğu

Hemşirenin profesyonel sorumluluğu, ilacı uygulamadan önce istemi sorgulamayı, hastanın durumunu değerlendirmeyi ve hasta için en güvenli olanı sağlamayı içerir.

• Farmakoloji Bilgisi: İlacın endikasyonunu, kontrendikasyonlarını, yan etkilerini ve diğer ilaç/besinlerle etkileşimini bilmek.
• Hasta Savunuculuğu: Yenidoğanlar gibi sesini duyuramayan savunmasız hastalar adına konuşmak, şüpheli durumlarda "hayır" demek ve güvenliği ön planda tutmak hemşirenin ahlaki ve mesleki görevidir.
• Sorgulama Kültürü: Hemşireler, bir ilacın dozu, yolu veya uygunluğu hakkında şüpheleri varsa, doğruluğundan emin olana kadar ilacı uygulamamalıdır.

3.3. Sorgulamayı Etkileyen Faktörler

Bir hemşirenin ilaç uygulamasını sorgulama kararı çeşitli faktörlerden etkilenir:

• Çalışma Ortamı:
  • Pozitif Etkenler: Karşılıklı saygı, destekleyici rol modeller (kıdemli hemşireler, hekimler), sorgulamaya açık bir kültür ve öğrenme fırsatları, hemşirenin kendini güvende hissetmesini ve soru sormasını teşvik eder.
  • Negatif Etkenler: Yoğun iş yükü, zaman baskısı, dikkat dağıtıcı unsurlar ve destekleyici olmayan (korkutucu, küçümseyici) personel, hemşirenin soru sorma konusundaki güvenini azaltabilir.
• Doğru Olanı Yapmak:
  • Hemşireler, hastaya zarar vermemek için mesleki sorumluluklarının bilincindedir. Bu sorumluluk, hastanın savunmasızlığını kabul etmeyi ve onun adına konuşmayı gerektirir.
• İlaç Bilgisi ve Deneyim:
  • Kaynaklara Güven: Kurumun güncel ve kapsamlı ilaç protokollerine olan güven, hemşirelere uygulama sırasında güvenlik sağlar. Protokol dışı bir istemle karşılaştıklarında sorgulama ihtiyacı hissederler.
  • Hemşirelik Deneyimi: Deneyim arttıkça, hemşirelerin klinik muhakeme ve eleştirel düşünme becerileri gelişir, bu da onların ilaç uygulamalarını daha güvenle sorgulamalarını sağlar.

3.4. Yasal ve Etik Sorumluluklar

Hemşirelerin ilaç uygulamalarında yasal ve etik sorumlulukları bulunmaktadır.

• Hemşirelik Yönetmeliği: Türkiye'deki "Hemşirelik Yönetmeliği", pediatri, yenidoğan ve yoğun bakım hemşirelerinin ilaç uygulamaları ile ilgili görev, yetki ve sorumluluklarını net bir şekilde tanımlar. Hemşire, hekim istemine göre ilaçları uygular, etki ve yan etkilerini gözlemler ve istenmeyen bir etki gördüğünde uygun girişimlerde bulunur.
• Malpraktis: Kötü hemşirelik uygulaması sonucu hastanın zarar görmesi olarak tanımlanır. İlaç uygulamaları, malpraktis açısından en riskli alanlardan biridir. Yasalar, hemşirenin sadece ilacı istem edildiği şekilde uygulamasını değil, aynı zamanda uyguladığı ilaçla ilgili gerekli farmakolojik bilgilere sahip olmasını da bekler.
• Türk Ceza Kanunu (TCK): Hemşireler, yaptıkları hatalar sonucunda TCK kapsamında yargılanabilirler. "Kanunları bilmemek mazeret sayılmaz" ilkesi gereği, ilgili yasa ve yönetmelikleri bilmek zorundadırlar.

4. İlaç Hatalarını Azaltmaya Yönelik Hemşirelik Girişimleri

İlaç hataları çok yönlü olduğundan, bunları önlemek için tek bir çözüm yoktur. Bunun yerine, "paket müdahale" yaklaşımı benimsenmelidir.

Hemşireler İçin Pratik Ders: Hataların temel nedenleri (örneğin, sözel istemler, yatak başı titrasyon, standart olmayan orderlar) belirlenmeli ve bu riskli süreçleri iyileştirmek için yerel çözümler geliştirilmelidir. Hiçbir müdahale tek başına yeterli değildir; en etkili sonuçlar, bu stratejilerin bir kombinasyonu ile elde edilir.

5. Özel Bir Durum: Ekstravazasyon Yaralanmaları

Ekstravazasyon, IV sıvının damar dışına, çevre dokuya sızması sonucu oluşan iatrojenik bir yaralanmadır ve yenidoğanlarda ciddi morbiditeye yol açabilir.

Risk Faktörleri:

• Yenidoğanların küçük ve kırılgan damarları.
• İnfüzyon pompalarının kullanımı (yüksek basınç).
• Eklem bölgelerine yakın yerleştirilen kanüller.
• Hastanın ağrıyı bildirememesi.
• Özellikle gece vardiyalarında fark edilmemesi.

Yüksek Riskli Solüsyonlar (Ekstravazantlar):

• Vezikanlar (Doku Nekrozuna Neden Olanlar): Total Parenteral Nütrisyon (TPN), Dekstroz >%10, Kalsiyum solüsyonları, Vazoaktif ilaçlar (Dopamin, Adrenalin).
• İrritanlar (Enflamasyon ve Ağrıya Neden Olanlar): İnsan albümini, bazı antibiyotikler.

Hemşirelik Gözlemi ve Bakımı:

• Belirtiler: Enjeksiyon bölgesinde ağrı, şişlik, eritem (kızarıklık), hassasiyet, su toplaması (bül), renk değişikliği ve ciltte sertleşme (endürasyon).
• Erken Tanının Önemi: Yaralanmanın ilerlemesini ve doku nekrozu gibi ciddi sonuçları önlemek için erken teşhis hayati önem taşır. Hemşireler IV bölgelerini düzenli olarak kontrol etmeli ve en ufak bir şüphede infüzyonu derhal durdurmalıdır.
• Yönetim: Yaralanma fark edildiğinde infüzyon durdurulur ve kanül yerinde bırakılarak sızan sıvının aspire edilmesi denenebilir. Tedavi, konservatif pansumanlardan, salin yıkama (saline flush-out) tekniği gibi aktif cerrahi müdahalelere kadar değişebilir. Çalışmalar, zamanında yapılan salin yıkama tekniğinin, yaranın daha hızlı ve daha az iz bırakarak iyileşmesini sağladığını göstermektedir. Hemşire, bu tür bir müdahale için plastik cerrahi konsültasyonunun gecikmemesi gerektiğini bilmelidir.

Hemşireler İçin Çıkarılacak Ders: Ekstravazasyon yaralanmalarının önlenmesi ve yönetimi, kanülasyon sürecinden başlayarak infüzyonun düzenli olarak izlenmesine ve yaralanma belirtilerinin erken tanınmasına bağlıdır. Bu konuda uyanık olmak ve gecikmeden müdahale etmek, hastayı kalıcı hasarlardan korur.