Online Notepad

Terapötik Hipotermi ve Hipoksik İskemik Ensefalopati (HİE) Yönetimi: Hemşirelik Bakım Notları

1. Hipoksik İskemik Ensefalopati (HİE)

Tanım ve Patogenez

Hipoksik iskemik ensefalopati (HİE), yenidoğanlarda perinatal asfiksiye (doğum sırasında veya hemen sonrasında oksijensiz kalma) bağlı olarak gelişen bir beyin hasarıdır. Plasental veya pulmoner gaz değişiminin bozulması sonucu ortaya çıkan bu durum, yenidoğan ölümlerinin ve ciddi nörogelişimsel engelliliklerin en önemli nedenlerinden biridir.

HİE'ye bağlı beyin hasarı, birbiri ardına gelen üç evrede gelişir:

1. Birincil Evre (Akut Faz): Hipoksik-iskemik olay sırasında meydana gelen primer enerji yetmezliği ile karakterizedir. Bu evrede eksitatör nörotransmitterler kontrolsüzce salınır, beyin-kan bariyeri bozulur ve sitotoksik ödem oluşur.
2. İkincil Evre (Latent Faz): Serebral dolaşımın yeniden başlamasıyla birlikte yaklaşık altı saat süren bir dönemdir. Bu "terapötik fırsat penceresi" olarak kabul edilir. Bu fazda enflamasyon, oksidatif stres ve apoptoz (programlanmış hücre ölümü) süreçleri tetiklenir.
3. Üçüncül Evre (Gecikmiş Nöron Ölümü): Hasardan yaklaşık 6-15 saat sonra başlayan sekonder enerji yetmezliği ile karakterizedir. Bu evrede nöronal hücre ölümleri, nöbetler ve yenilenmiş sitotoksik ödem görülür.

Tanı Kriterleri ve Evreleme

HİE tanısı için aşağıdaki kriterler dikkate alınır:

• Doğum sonrası ilk bir saat içinde kanda metabolik asidoz saptanması (pH <7 veya baz açığı >16 mmol/L).
  1. dakika Apgar puanının 5’in altında olması.
• Yenidoğanda nöbet, koma, hipotoni gibi nörolojik sekellerin varlığı.
• Çoklu organ tutulumunun olması.

HİE'nin şiddeti, Sarnat ve Sarnat skorlama yöntemi ile hafif (Evre I), orta (Evre II) ve ağır (Evre III) olarak sınıflandırılır. Terapötik hipotermi tedavisi genellikle orta ve ağır HİE vakalarında uygulanır.

HİE Sonrası Riskler

HİE, hayatta kalan bebeklerde uzun dönemde ciddi sorunlara yol açabilir. Bu sorunlar arasında şunlar bulunur:

• Serebral Palsi (SP): HİE, çocukluk çağındaki en sık fiziksel engel olan SP'nin önemli nedenlerinden biridir.
• Nörogelişimsel Sorunlar: Zihinsel yetersizlik, bilişsel ve psikomotor gerilik.
• Epilepsi: Tekrarlayan nöbetler.
• Duyusal Bozukluklar: Görme ve işitme kaybı.
• Davranış ve Konuşma Bozuklukları: Öğrenme güçlüğü ve okul başarısızlığı.

2. Terapötik Hipotermi (TH) Tedavisi

Terapötik hipotermi, HİE tanısı alan bebeklerde beyin hasarını azaltmak amacıyla kullanılan, kanıta dayalı tek nöroprotektif tedavi yöntemidir. Amacı, mortaliteyi ve uzun dönemli nörogelişimsel engellilik riskini azaltmaktır.

Temel Amaç ve Etki Mekanizması

TH'nin temel işlevi, vücut ısısını kontrollü bir şekilde düşürerek serebral hücresel metabolizmayı yavaşlatmaktır. Bu sayede:

• Beynin serebral glikoz ve oksijen gereksinimi azalır.
• Hücre ölümüne yol açan eksitotoksik ve enflamatuvar kaskadlar baskılanır.
• Nöronal hücre ölümü (apoptoz) önlenir.
• Kafa içi basıncı ve serebral ödem azalır.

Vücut sıcaklığındaki her 1°C'lik düşüş, serebral metabolik hızı %6-8 oranında azaltır.

Uygulama Kriterleri (Endikasyonlar)

TH tedavisi, aşağıdaki kriterleri karşılayan orta-ağır HİE'li yenidoğanlarda uygulanır:

• Gebelik Yaşı: ≥36 hafta.
• Doğum Ağırlığı: Genellikle >1800-2000 gr.
• Zamanlama: Doğumdan sonraki ilk altı saat içinde başlanmalıdır ("terapötik fırsat penceresi").
• Kan Gazı Değerleri: pH ≤7.00 veya baz açığı ≥16 mmol/L.
• Klinik Bulgular: 10. dakika Apgar skorunun ≤5 olması veya devam eden resüsitasyon ihtiyacı ve Sarnat evrelemesine göre orta veya ağır ensefalopati bulguları.

Uygulama Yöntemleri ve Süreci

TH iki ana yöntemle uygulanır:

1. Selektif Baş Soğutma (SBS): İçinde soğuk su dolaşan özel bir başlığın bebeğin başına yerleştirilmesiyle uygulanır. Vücut ısısı normal tutulurken sadece baş soğutulur.
2. Tüm Vücut Soğutma (TVS): Termostatik kontrollü soğutucu battaniyeler veya soğuk jel paketleri kullanılarak tüm vücudun soğutulmasıdır. Bu yöntem daha yaygın olarak tercih edilmektedir.

Tedavi Süreci 3 Aşamadan Oluşur:

1. İndüksiyon (Başlatma): Bebeğin vücut sıcaklığı hedeflenen iç ısıya (rektal 33.5°C - 34.5°C) olabildiğince hızlı (30-120 dakika içinde) düşürülür.
2. İdame (Sürdürme): Vücut sıcaklığı 72 saat boyunca hedeflenen aralıkta sabit tutulur.
3. Yeniden Isıtma: 72 saatin sonunda, vücut ısısı yavaş ve kontrollü bir şekilde (saatte 0.25-0.5°C artışla) normal değerlere (36.5-37°C) yükseltilir. Bu süreç yaklaşık 8-12 saat sürer.

Rölatif Kontrendikasyonlar

• Gebelik haftasının 36 haftadan küçük olması.
• Doğum ağırlığının 1800-2000 gr'dan az olması.
• Hayatı tehdit eden majör konjenital veya kromozomal anomalilerin varlığı.
• Kontrol altına alınamayan aktif kanama veya ciddi koagülopati.

3. Terapötik Hipotermi Sürecinde Hemşirelik Bakımı

TH, donanımlı ve deneyimli bir ekip gerektiren karmaşık bir tedavi yöntemidir. Yenidoğan yoğun bakım hemşireleri bu sürecin yönetiminde kilit rol oynar. Hemşirelik bakımı, soğutma öncesi, soğutma sırası ve yeniden ısıtma olmak üzere üç ana dönemi kapsar.

Soğutma Öncesi Hazırlık Sürecinde Hemşirelik Bakımı

• Isı Yönetimi: Radyan ısıtıcı kapatılır ve bebek kuvöze veya açık yatağa alınır.
• Monitörizasyon: Kardiyak monitör, EEG ve diğer cihazlar hazırlanır. Rektal ısı probu yaklaşık 6 cm ilerletilerek yerleştirilir ve sabitlenir. Bu prob, tedavi boyunca bebeğin iç vücut sıcaklığını sürekli olarak izlemek için kullanılır.
• Damar Yolları: Periferal/umblikal arter ve ven kateterleri takılır.
• Değerlendirme: Başlangıç vital bulguları ve nörolojik durumu kaydedilir. Gerekli kan testleri (tam kan sayımı, elektrolitler, koagülasyon testleri, kan gazı) için kan alınır.

Soğutma Sürecindeki (72 Saat) Hemşirelik Bakımı

Bu dönemde bebek çok yakından izlenmelidir.

• Sıcaklık ve Vital Bulgu İzlemi: Rektal ısı sürekli izlenir ve 33.5-34.5°C aralığında tutulması sağlanır. Vital bulgular (kalp hızı, solunum, kan basıncı) başlangıçta 15 dakikada bir, stabil hale geldikten sonra 30 dakikada bir kontrol edilir ve kaydedilir.
• Nörolojik İzlem: Nöbet aktivitesi ve titreme arasındaki farkı ayırt etmek için sürekli EEG monitörizasyonu kritik öneme sahiptir. Titreme, metabolik hızı artırarak soğutma tedavisinin etkinliğini azalttığı için sedasyon ve analjezi ile kontrol altına alınmalıdır.
• Solunum Yönetimi: Bebek genellikle mekanik ventilatöre bağlıdır. Hava yolu açıklığı sağlanmalı, sekresyonlar (soğutma nedeniyle daha yapışkan hale gelebilir) dikkatle aspire edilmeli ve ventilatör nemlendiricisinin ısısı protokole uygun şekilde ayarlanmalıdır.
• Dolaşım ve Kan Basıncı Yönetimi: Hipotansiyon ve bradikardi (kalp atım hızının 80-100/dk olması beklenir) gibi komplikasyonlara karşı invaziv arteriyel kan basıncı takibi yapılır.
• Deri Bütünlüğünün Korunması: Soğuk, ödem ve hareketsizlik nedeniyle ciltte bası yarası, subkutan yağ nekrozu ve soğuk yanıkları gelişebilir.
  • Bebeğin pozisyonu her 2-6 saatte bir değiştirilmelidir.
  • Cilt, renk değişikliği, ödem ve lezyonlar açısından düzenli olarak kontrol edilmelidir.
  • Soğutma materyallerinin cilde doğrudan teması önlenmelidir.
• Sıvı-Elektrolit ve Beslenme Yönetimi:
  • Hipotermi diüreze (idrar çıkışında artış) neden olabilir; bu nedenle sıvı ve elektrolit dengesi (hipokalemi, hipomagnezemi, hipofosfatemi) yakından izlenmelidir.
  • Azalmış insülin duyarlılığı nedeniyle hiperglisemi riski vardır; kan şekeri takibi sık yapılmalıdır.
  • Bağırsak hareketleri yavaşladığı için enteral beslenme genellikle tolere edilemez. Bebek parenteral yolla beslenir.
• Ağrı ve Stres Yönetimi: Soğutma işlemi bebekte stres yaratabilir. Ağrı değerlendirme skalaları kullanılarak bebeğin konforu sağlanmalı, ağrı ve stres belirtileri (ajitasyon, kalp hızında artış vb.) izlenmelidir.
• Aile Desteği: Aileye süreç hakkında bilgi verilir. Ebeveynlerin bebeklerine dokunmalarına ve etkileşimde bulunmalarına izin verilir, ancak ten tene temasın vücut ısısını etkileyeceği açıklanır.

Yeniden Isıtma Sürecinde Hemşirelik Bakımı

Bu dönem en az soğutma süreci kadar kritiktir.

• Kontrollü Isıtma: Vücut ısısı, saatte 0.5°C'yi aşmayacak şekilde yavaşça yükseltilir. Hızlı ısıtma, nöroprotektif etkiyi azaltabilir ve ciddi komplikasyonlara yol açabilir.
• Yakın Takip: Bu süreçte vital bulgular (özellikle kan basıncı) çok yakından izlenmelidir. Hızlı ısıtma; hipotansiyon, hipoglisemi, elektrolit bozuklukları (özellikle hiperkalemi) ve nöbet riskini artırır.
• Değerlendirme: Vital bulgular ilk iki saatte 15 dakikada bir, ardından hedef ısıya ulaşana kadar saatte bir kaydedilir. Vücut ısısı normale döndükten sonra rektal prob çıkarılır.

4. Potansiyel Komplikasyonlar ve Hemşirelik Yönetimi

Aşağıdaki tablo, TH sırasında ortaya çıkabilecek temel komplikasyonları ve hemşirelik yaklaşımlarını özetlemektedir.

5. Diğer Çalışmalardan Hemşireler İçin Çıkarımlar

• Nörogelişimsel Sonuçlar: TH, nörogelişimsel sonuçları iyileştirse de tek başına bir mucize değildir. Tedavi gören bebeklerin yaklaşık yarısında ileriki yaşlarda çeşitli nörogelişimsel sorunlar (bilişsel, motor, davranışsal) görülebilmektedir. Bu nedenle, hemşirelerin aileleri erken müdahale programları ve uzun süreli gelişimsel takip konusunda bilgilendirmesi hayati önem taşır.
• Mortalite Risk Faktörleri: Mekonyum aspirasyon sendromu, akut böbrek hasarı, trombositopeni ve pulmoner hemoraji gibi ek sorunları olan HİE'li bebeklerde mortalite riski daha yüksektir. Hemşireler, bu risk faktörlerine sahip bebeklerde daha dikkatli ve hedefe yönelik izlem yapmalıdır.
• Kardiyak Etkilenme: HİE sadece bir beyin hasarı değil, çoklu organ tutulumuna neden olan sistemik bir olaydır. Özellikle ağır HİE vakalarında kardiyak disfonksiyon sık görülür. Bu nedenle kardiyovasküler sistemin yakından izlenmesi kritik öneme sahiptir.
• Ebeveyn Katılımı: Ebeveynlerin doldurduğu gelişim anketleri (ASQ-2 gibi), bebeklerin gelişim takibinde değerli bilgiler sunar. Özellikle kaba motor gelişim konusunda ebeveyn gözlemleri, objektif testlerle paralellik gösterebilmektedir. Hemşireler, aileleri çocuklarının gelişimini izleme konusunda eğitmeli ve bu sürece aktif katılımlarını teşvik etmelidir.