Online Notepad

Şizofreni ve Psikotik Bozukluklar: Ezber Odaklı Klinik Notlar

--------------------------------------------------------------------------------

1. Psikotik Bozukluklara Giriş: Temel Kavramlar

Bu bölüm, psikotik bozuklukların temel taşlarını tanımlayarak konuya genel bir çerçeve çizmektedir. Düşünce, algı ve gerçeği değerlendirme yetisindeki bozulmaları ifade eden bu temel kavramları anlamak, şizofreni ve ilişkili bozuklukları daha derinlemesine kavramak için kritik bir öneme sahiptir.

Psikotik Bozukluğun Tanımı

Psikotik bozukluk, bireyin gerçeklikle bağının koptuğu bir zihinsel durumu tanımlar. Temel özellikleri şunlardır:

• Temel Belirtiler: Düşünce ve algı bozukluklarıdır.
  • Sanrı (Delusion): Gerçeklikle uyuşmayan, aksi kanıtlara rağmen sürdürülen sarsılmaz inanç.
  • Varsanı (Halüsinasyon): Dışarıdan bir uyaran olmaksızın ortaya çıkan algısal deneyim (sesler duyma, görüntüler görme vb.).
• Gerçeği Değerlendirme Yetisi: Bu yeti ileri derecede bozulmuştur. Kişi, içsel deneyimleri ile dış dünyadaki gerçekliği ayırt edemez.
• İşlevsellik: Kişinin sosyal, mesleki ve kişisel uyum ve işlev düzeyi ileri derecede etkilenmiştir.
• İçgörü Yoksunluğu: Kişi genellikle durumunun farkında değildir ve hasta olduğunu kabul etmez.

Türkiye'de Yaygınlık

• Psikotik bozuklukların genel toplumda yaşam boyu yaygınlık oranı %2,6'dır.
• İşlevsellikte farklı düzeylerde bozulmalara yol açan psikoz sürekliliğinin (hafiften şiddetliye uzanan belirtiler) genel toplumun %25'ini etkilediği belirtilmektedir.

Psikoz Sınıflandırması

Psikozlar, altta yatan nedene göre iki ana kategoriye ayrılır:

• Birincil Psikozlar (İşlevsel):
  • Şizotürü Bozukluk
  • Şizofreni
  • Sanrılı Bozukluk
  • Kısa Psikotik Bozukluk
  • Şizofrenimsi Bozukluk
  • Şizoaffektif Bozukluk
• İkincil Psikozlar (Organik):
  • Hipoksi
  • Beyin Lezyonları
  • Enfeksiyon Hastalıkları
  • Nörolojik Hastalıklar
  • Metabolik Hastalıklar
  • Serebrovasküler Olaylar (SVO)
  • Deliryum

Bu geniş yelpazede, şizofreni en bilinen ve karmaşık birincil psikotik bozukluk olarak öne çıkmaktadır.

--------------------------------------------------------------------------------

2. Şizofreni: Tarihçe ve Epidemiyoloji

Bu bölümün amacı, şizofreni kavramının tarihsel gelişimini ve toplumsal yaygınlığını ana hatlarıyla ortaya koymaktır. Bu bilgiler, hastalığın anlaşılmasındaki evrimi ve günümüzdeki önemini kavramaya yardımcı olur.

Kavramın Tarihçesi

Şizofreni anlayışı, önemli bilim insanlarının katkılarıyla zaman içinde şekillenmiştir:

• 1860 - Bendict Morel: İlk olarak "Demence Precoce (erken bunama)" terimini kullanmıştır.
• 1871/1874 - Ewold Hecker / Karl Kahlbaum: Sırasıyla "Hebefreni" ve "Katatoni" alt tiplerini tanımlamışlardır.
• 1896 - Emil Kraepelin: Dağınık tabloları "Dementia Praecox" adı altında birleştirmiş ve pozitif/negatif belirti ayrımını yapmıştır.
• 1911 - Eugen Bleuler: Hastalığa "Schizophrenia (ruhsal ayrılma-bölünme)" adını vermiş ve 4A Belirtisi olarak bilinen temel semptomları tanımlamıştır:
  • Assosiasyon (Çağrışım bozukluğu)
  • Affect (Duygulanımda küntlük)
  • Autizm (İçe kapanma)
  • Ambivalans (İki değerlilik)

Epidemiyoloji: Temel Bulgular

• Başlama Yaşı: Ortalama yaş aralığı 15-40'tır. Vakaların %90'ı 15-25 yaş grubunda başlar. Cinsiyete göre farklılıklar gözlenir:
  • Erkeklerde: 15-25 yaş arası
  • Kadınlarda: 25-35 yaş arası
• Görülme Riski: Genel popülasyonda görülme riski yaklaşık %1'dir.
• Türkiye Verileri: Psikoz hastaları, psikiyatri başvurularının önemli bir bölümünü oluşturur:
  • Ayaktan Başvurular: %7.6
  • Yataklı Servis Başvuruları: %26.9
• Sosyoekonomik Durum: Düşük sosyoekonomik kesimlerde daha sık görülür; ancak bunun hastalığın nedeni mi yoksa sonucu mu olduğu net değildir.
• Medeni Durum: Evlilik oranı genel topluma göre düşüktür. Bu durumun, yalnızlığın yatkınlığı artırması veya hastalığın evlenmeyi güçleştirmesiyle ilişkili olabileceği düşünülmektedir.
• Tetikleyici Faktörler: Ani yaşam olayları ve göçmenlik gibi stres faktörleri, yatkınlığı olan kişilerde hastalığı tetikleyebilir.
• Yaşam Süresi ve Riskler: Yaşam süresi genel topluma göre %20 daha kısadır. İntihar denemesi oranı %50'dir ve bu denemelerin %10-15'i ölümle sonuçlanır. Kalp-damar hastalıkları oranları da artmıştır.

Epidemiyolojik bulgular, hastalığın sadece biyolojik değil, aynı zamanda sosyal ve çevresel boyutları olduğunu göstererek etiyoloji araştırmalarına zemin hazırlar.

--------------------------------------------------------------------------------

3. Şizofreninin Etiyolojisi: Nedenler ve Risk Faktörleri

Bu bölüm, şizofreninin altında yatan karmaşık ve çok faktörlü nedenleri incelemektedir. Tek bir nedene indirgenemeyen bu bozukluğun aydınlatılması için biyolojik, psikolojik ve çevresel etkenlerin bütüncül bir bakış açısıyla ele alınması gerekmektedir.

Biyolojik Faktörler

Genetik Faktörler

• Aile Riski: Hastalığın görülme riski, genetik yakınlıkla doğru orantılı olarak artar.
  • Bir ebeveyn hasta ise: %12.5 - %13.8
  • Her iki ebeveyn hasta ise: %35 - %46
  • Bir kardeş hasta ise: %6 - %9
• İkiz Araştırmaları: Genetiğin rolünü güçlü bir şekilde destekler.
  • Tek yumurta ikizlerinde eş hastalanma oranı: %31 - %78
  • Çift yumurta ikizlerinde eş hastalanma oranı: %12 - %28
• Evlat Edinme Araştırmaları: Genetik yatkınlığın, çevresel faktörlerden daha belirleyici olduğunu göstermiştir.
  • Biyolojik ailesinde şizofreni olan ve sağlıklı ailelerce evlat edinilen çocuklarda risk, genel popülasyondan yüksektir.
  • Biyolojik ailesi sağlıklı olup, şizofreni hastası bir aile tarafından evlat edinilen çocuklarda risk artışı gözlenmemiştir.
• Moleküler Genetik: Hastalıktan sorumlu tek bir gen bulunamamıştır. Araştırmalar 5, 11, 18, 19 ve X kromozomları ile olası ilişkiler üzerinde durmaktadır.

Nöroanatomik Faktörler

• MR Bulguları: Temporal ve frontal korteks bölgelerinde hacim küçülmesi ve yan ventriküllerde genişleme saptanmıştır.
• PET/SPECT Bulguları: Frontal, temporal bölgelerde, singulat, talamus ve beyincikte kan akımı ve metabolizmada bozulma; amigdala ve hipokampusta etkinlik artışı gözlenmiştir. İşitsel varsanılar sırasında temporal bölgede etkinlik artışı belirlenmiştir.

Biyokimyasal Faktörler

• Şizofreniye özgü kesin bir biyokimyasal bozukluk henüz doğrulanamamıştır.
• Çalışmalar aşağıdaki nörotransmitter sistemleri üzerinde yoğunlaşmıştır:
  • Dopamin
  • Norepinefrin
  • Serotonin
  • Glutamat
  • GABA

Psikolojik Faktörler

Psikodinamik Görüşler

• Bu teoriye göre, libido gelişimi narsistik düzeyde saplanır. Stresli yaşam olayları ile benlik bu ilkel düzeye geriler (regresyon).
• İçe kapanma ve diğer belirtiler, dış dünyanın incitici etkilerine karşı bir savunma mekanizması olarak görülür.

Çevresel Faktörler

Aile Varsayımları

• Sullivan (1920'ler): Aile içi iletişim ve sosyal faktörlerin önemini vurgulamıştır.
• Fromm-Reichman (1940'lar): "Şizofrenik anne" (aşırı koruyucu veya soğuk ve mesafeli anne) kavramını öne sürmüştür.
• Lidz (1950'ler): "Marital schism (evlilikte yarılma)" kavramıyla, ebeveynler arasındaki çatışmalı dinamiklerin çocuğa etkisini açıklamıştır.

Diğer Çevresel Etkenler

• Prenatal (doğum öncesi) enfeksiyonlar
• Beslenme bozuklukları
• Annede madde kullanımı
• Yoğun yaşam stresörleri
• Obstetrik (doğumla ilgili) komplikasyonlar
• Erken çocukluk dönemi travmaları

Bu karmaşık etiyolojik faktörlerin, hastalığın klinik tablosunu oluşturan çeşitli belirti ve bulgulara nasıl dönüştüğünü anlamak, tanı ve tedavi için temel bir adımdır.

--------------------------------------------------------------------------------

4. Şizofreninin Klinik Belirtileri

Bu bölüm, şizofreninin davranış, konuşma, duygu ve düşünce alanlarındaki çok yönlü belirtilerini sistematik olarak incelemektedir. Bu bozulmaları anlamak, doğru tanı koyma ve etkili bir bakım planı oluşturma sürecinin temelini oluşturur.

Genel Görünüm ve Davranış

• Tuhaf görünüm, vurdumduymazlık, donukluk ve çekingenlik sık görülür.
• Kişisel bakım ve temizliğe özen göstermeme belirgindir.
• Ağır ilgisizlik, eylem azlığı ve toplumdan geri çekilme en önemli belirtilerdendir.
• Ağır durgunluk halinden beklenmedik ajitasyon ve saldırganlığa geçişler olabilir.
• Manyerizm: Amaçsız, garip yüz ve göz hareketleri.
• Stereotipi: Kalıplaşmış, anlamsız ve yineleyici el, kol, beden hareketleri.
• Ekopraksi: Başkalarının hareketlerini istemsizce taklit etme (hareket yankılanması).
• Katatoni: Dış uyarana tepkisiz kalarak belli bir duruşta donmuş gibi kalma.

Konuşma ve İlişki Kurma

• Ses tonu genellikle tek düze ve duygusal ifadeden yoksundur.
• Mutizm: Hiç konuşmama durumu.
• Neolojizm: Kendine özgü, anlamı olmayan yeni sözcükler uydurma.
• Sözcük Salatası: Sözcüklerin anlamsız ve rastgele bir araya getirildiği, tamamen anlaşılamayan konuşma.
• Enkoherans: Çağrışımlardaki çözülmeye bağlı olarak dağınık ve anlamsız konuşma.
• Ekolali: Başkalarının sözlerini anlamsızca tekrar etme (konuşma yankılanması).

Duygulanım

• Duygusal dışavurumda ve tepki vermede belirgin bir yetersizlik vardır.
• Duygulanım genellikle düz, künt, uyumsuz veya uygunsuz olarak tanımlanır.

Bilişsel Yetiler

• Bilinç: Genellikle açıktır; yönelim (zaman, yer, kişi) tamdır.
• Dikkat: Dikkati bir konu üzerinde yoğunlaştırmada yetersizlik ve çabuk dağılma yaygındır.
• Algılama: En sık görülen algı bozukluğu işitme varsanılarıdır. Bunlar genellikle emir veren, aşağılayan veya kişinin eylemlerini yorumlayan seslerdir. Somatik, görme, koku ve tat varsanıları daha az sıklıkta görülür.
• Soyut Düşünme: Genellikle bozulmuştur. Atasözleri ve deyimler gibi soyut kavramlar somut bir biçimde yorumlanır.

Düşünce Süreci ve İçeriği

• Çağrışımlarda Kopma: Düşünceler arasındaki mantıksal zincir kopmuştur, bu da konuşmanın dağınık olmasına yol açar.
• Düşüncede Blok: Konuşma veya düşünce akışında ani ve açıklanamayan durmalar yaşanır.
• Klang Çağrışım: Anlamdan çok sözcüklerin sesine, uyağına ve ahengine odaklanılarak yapılan konuşma.
• Sanrılar: Düşünce içeriğindeki en belirgin bozulmadır. Düşünce okunması, düşünce sokulması, düşünce yayınlanması ve kontrol edilme sanrıları sık görülür.

Bedensel ve Fizyolojik Belirtiler

• Enerji ve dürtü kaybı, hareketi başlatma ve sürdürmede yetersizlik.
• Uykusuzluk, uykuya dalmada güçlük ve sık uyanma.
• Cinsel isteksizlik veya tam tersi aşırı cinsel istek ve öz doyurum.

Bu karmaşık belirti kümesi, şizofreni tanısının temelini oluşturan DSM-5 tanı kriterlerinde sistematik bir şekilde bir araya getirilmiştir.

--------------------------------------------------------------------------------

5. Tanı, Gidiş ve Sonlanım

Bu bölüm, şizofreni tanısının uluslararası standartlara göre nasıl konulduğunu ve hastalığın seyrini olumlu ya da olumsuz etkileyen faktörleri ele almaktadır. Tanı kriterlerini bilmek ve prognozu öngörebilmek, etkili bir tedavi planlaması için vazgeçilmezdir.

DSM-5'e Göre Şizofreni Tanısı

Tanı için aşağıdaki kriterlerin karşılanması gerekmektedir:

• A Kriteri (Temel Belirtiler): Bir aylık sürenin önemli bir bölümünde aşağıdaki 5 belirtiden en az ikisinin varlığı gereklidir. Bu belirtilerden en az birinin ilk üç maddeden biri olması zorunludur:
  1. Sanrılar
  2. Varsanılar
  3. Darmadağın konuşma
  4. İleri derecede dağınık veya katatonik davranış
  5. Silik (negatif) belirtiler (örneğin, duygusal katılımda azalma)
• Diğer Kriterler (Özet):
  • B. İşlevsellikte Düşüş: Hastalık başlangıcından itibaren iş, sosyal ilişkiler veya kendine bakım gibi alanlarda belirgin bir bozulma.
  • C. Süre: Hastalık belirtilerinin en az 6 ay sürmesi.
  • D. Diğer Bozuklukların Dışlanması: Belirtilerin şizoaffektif bozukluk veya psikotik özellikli duygudurum bozukluğuna bağlı olmaması.
  • E. Madde/Sağlık Durumuna Bağlı Olmama: Belirtilerin bir maddenin veya başka bir sağlık durumunun etkilerine bağlanamaması.

Prognoz Göstergeleri

Hastalığın gidişatını (prognoz) tahmin etmeye yardımcı olan bazı göstergeler bulunmaktadır:

İyi Sonlanım Belirtileri

• Geç başlangıç yaşı
• Belirgin tetikleyici etkenlerin varlığı
• Hastalık öncesi sosyal ve mesleki uyumun iyi olması
• Evli olma
• Ailede duygudurum bozukluğu öyküsü
• İyi sosyal destek sistemleri
• Pozitif belirtilerin (sanrı, varsanı) ön planda olması
• Hayatta bir amaç veya hobi sahibi olma
• Ailede şizofreni öyküsünün olmaması
• Dengeli ve yapılandırılmış yaşam koşulları
• İyi fiziksel sağlık
• Gerçekçi beklentiler, gelecekten umutlu olma

Kötü Sonlanım Belirtileri

• Erken başlangıç yaşı
• Belirgin tetikleyici etkenlerin olmaması
• Hastalık öncesi uyumun kötü olması
• Sinsi başlangıç
• Bekar veya dul olma
• Ailede şizofreni öyküsü
• Yetersiz sosyal destek sistemleri
• Negatif belirtilerin (içe kapanma, duygusal küntlük) ön planda olması
• Nörolojik belirti ve bulguların varlığı
• Madde kötüye kullanımı
• Perinatal travma öyküsü
• 3 yıl içinde düzelme olmaması
• Sık nüksler
• Saldırganlık öyküsü
• Aşırı stres

Hastalığın gidişatını bu faktörler ışığında değerlendirerek, tedavi ve bakım yaklaşımlarını kişiye özgü şekilde planlamak mümkündür.

--------------------------------------------------------------------------------

6. Tedavi ve Hemşirelik Yaklaşımları

Bu son bölüm, şizofreni tedavisindeki temel stratejileri ve bu süreçte hemşirelik bakımının kilit rolünü ele almaktadır. Çok yönlü bir tedavi yaklaşımı ve hasta ile kurulan tedavi edici bir ilişki, hastalığın seyrini olumlu yönde etkileyen en önemli faktörlerdendir.

Tedavinin Ana Bileşenleri

Şizofreni tedavisinde en etkili sonuçlar, farklı yöntemlerin bir arada kullanılmasıyla elde edilir:

• İlaç (Antipsikotik) Tedavisi: Psikotik belirtilerin kontrol altına alınmasında temel tedavi yöntemidir.
• Psikososyal Tedavi Yöntemleri: Bireysel terapi, aile terapisi, grup terapisi, sosyal beceri eğitimi ve rehabilitasyon programlarını içerir.

Özgül Hemşirelik Yaklaşımları

Paranoid Hastaya Yaklaşım

• AMAÇ: Hastanın güven duymasına yardımcı olmak.
• GİRİŞİMLER:
  • Yaklaşımınızda tutarlı ve dürüst olun.
  • Göz teması kurun.
  • Hastanın yanında fısıltıyla konuşmaktan ve gülmekten kaçının.
  • Hastaya ani bir şekilde dokunmayın; fiziksel teması sınırlı tutun.
  • Yapılacak tüm işlemleri önceden net bir şekilde açıklayın.
  • Hasta ile konuşmaksızın ilaçlarını yiyeceklerine ya da meyve suyuna katmayın.
  • Zehirlenme korkusu varsa, yiyeceklerini paketli almasına izin verin.
  • Aynı kişilerin bakım vermesine ve ekibin ortak mesaj vermesine dikkat edin.
  • İlaç verme sırasında çok iyi gözlemleyin.
  • Verilen ilaçların hep aynı formda olmasına dikkat edin.
  • Değişen dozları ve ilaç formlarını hastaya haber verin.

Disorganize Hastaya Yaklaşım

• AMAÇ: Hastanın düşünce ve davranışlarındaki dağınıklığı düzenlemek ve güvenliğini sağlamak.
• GİRİŞİMLER:
  • Çevresel uyaranları (gürültü, kalabalık) azaltın.
  • Kısa, net ve basit cümlelerle iletişim kurun.
  • Sakin ve yapılandırılmış bir çevre sağlayın.
  • Hastanın basit aktivitelere katılmasını ve güvenliğini sağlayın.
  • Programlar hakkında yeterli bilgi verin.
  • Kişisel hijyen gibi temel gereksinimlerini karşılamasına yardımcı olun.

Sanrısı Olan Hastaya Yaklaşım

• AMAÇ: Hastanın gerçekliği değerlendirme yetisini desteklemek.
• GİRİŞİMLER:
  • Sanrıları desteklemeyin veya sanrılar üzerine tartışmaya girmeyin.
  • Hastayı ismiyle çağırın.
  • Sanrının içeriği yerine, sanrının altındaki duyguya (korku, endişe vb.) odaklanın.
  • Hastanın gerçekçi düşüncelerini olumlu geri bildirimlerle pekiştirin.
  • Hastayı gerçekliğe dayalı aktivitelere (el işi, oyun vb.) katılmaya teşvik edin.
  • Hastanın anksiyetesini artıran durumları saptayın.
  • Hastaya başarabileceği işler verin.
  • Hastayla sık sık ve kısa aralıklarla görüşün.
  • İletişimde "şu an" üzerinde durun.
  • Hastaya dokunmaktan kaçının.
  • İlaç hazırlamada görmek isterse izin verin.
  • Hastanın duygularını ifade etmesine yararlı olabilecek aktivitelere yönlendirin.

Halüsinasyonu Olan Hastaya Yaklaşım

• AMAÇ: Hastanın gerçekliği anlamasını sağlamak ve güvenliğini temin etmek.
• GİRİŞİMLER:
  • Hastayı yakından takip edin; kendini güvende hissedene kadar ve özellikle emir veren varsanıları varsa yalnız bırakmayın.
  • Hastaya dokunmaktan kaçının, çünkü dokunma tehdit olarak algılanabilir.
  • Varsanıların anksiyeteyi artırdığı durumları belirleyin ve bu tetikleyicileri azaltın.
  • İlaçları alıp almadığını gözleyin.
  • Algılama bozukluğu olan diğer hastalarla iletişimi sınırlamaya çalışın.
  • İzlediği televizyon programları gibi dış uyaranların içeriğine dikkat edin.

Tedavi Edici İlişki Kurmanın Temel İlkeleri

• Hastayla konuşurken sakin olunur. Anksiyete bulaşıcıdır ve olumsuz sonuçlara neden olur.
• Hasta olduğu gibi kabul edilir, ancak tüm davranışları kabul edilmez. Kabul edilmek benlik değerini artırır.
• Verilen sözler tutulur. Güven vermek güveni oluşturur.
• Tutarlı olunur. Tutarlılık güven oluşturur.
• Dürüst davranılır. Dürüstlük güven oluşturur.
• Sanrılar ve varsanılar pekiştirilmez. Hemşire, gerçeği basit bir dille ifade etmelidir.
• Hasta zamana, yere ve kişiye oryante edilir. Oryantasyon gerçeği pekiştirir.
• Haber vermeden hastaya dokunulmaz. Hasta dokunmayı bir tehdit olarak algılayabilir.
• Olumlu davranışlar pekiştirilir. Pekiştirme olumlu davranışların artmasını sağlar.
• Diğer hastalarla yarışma tarzındaki aktivitelerden kaçınılır. Yarışma tehdit edicidir ve benlik saygısını azaltır.
• Hastayı utandırmaktan kaçınılır. Hastalar utandırılmaktan korkar ve bu yüzden ilişki kurmaktan çekinir.
• İçe kapanık hastalarla birebir iletişime girilir. Hasta - hasta etkileşimine göre hemşire- hasta etkileşimi daha tedavi edicidir.
• Duyguların ifade edilmesine izin verilir ve bu konuda hastalar cesaretlendirilir.

Tedavi Ortamının Düzenlenmesi

• Şizofreni hastaları, uyaranların azaltıldığı, sakin ortamlardan fayda görürler.
• Aşırı aktif ve kalabalık klinikler yerine, açık ve anlaşılır rol modellerinin olduğu yapılandırılmış ortamlar tedavi için daha uygundur.