Online Notepad

1.0 Giriş: Cerrahi Hastalarda Beslenmenin Kritik Rolü

1.1 Malnutrisyon ve Klinik Sonuçları

Cerrahi hastalarının yönetiminde beslenme durumunun değerlendirilmesi ve desteklenmesi, stratejik bir öneme sahiptir. Yetersiz beslenme, yani malnutrisyon, cerrahi sonrası dönemde karşılaşılan en önemli mortalite (ölüm) ve morbidite (hastalık) nedenlerinden biridir. Vücudun metabolik strese yanıt verme, enfeksiyonlarla savaşma ve doku onarımını sağlama kapasitesini doğrudan etkileyen bu durum, hastanın klinik seyrini olumsuz yönde değiştirebilir. Bu nedenle, beslenme yetersizliğinin sistemik etkilerini anlamak, komplikasyonları öngörmek ve önlemek için kritik bir ilk adımdır.

Malnutrisyonun cerrahi hastalar üzerindeki çok yönlü olumsuz etkileri şunlardır:

• Enfeksiyon Riski: Vücudun savunma mekanizmalarını zayıflatarak enfeksiyona yatkınlığı artırır.
• Yara İyileşmesi: Doku onarımı için gerekli olan protein ve enerji eksikliği nedeniyle yara iyileşme sürecinde gecikmelere ve eviserasyon (cerrahi kesinin açılması), anastomoz kaçağı gibi ciddi komplikasyonlara yol açar.
• Bağırsak Bütünlüğü: Bağırsak mukozasında atrofiye (doku kaybı) neden olarak sindirim ve emilim fonksiyonlarını bozar.
• Solunum Fonksiyonu: Solunum kaslarının zayıflamasına neden olarak solunum fonksiyonunu azaltır ve solunumsal komplikasyon riskini yükseltir.
• Mobilite ve Riskler: Kas gücündeki azalma mobilizasyonu zorlaştırır ve buna bağlı olarak tromboemboli (damar içi pıhtı) riskini artırır.
• Sistemik Etkiler: Dolaşım, böbrek ve merkezi sinir sistemi (SSS) gibi hayati organ sistemlerinin fonksiyonlarında bozulmalara neden olabilir.
• Genel Sonuçlar: Tüm bu faktörler bir araya geldiğinde mortalite ve morbidite oranları artar, hastanede kalış süresi uzar ve hastanın genel yaşam kalitesi düşer.

1.2 Beslenme Desteğinin Amaçları

Cerrahi hastalara sağlanan beslenme desteği, yalnızca kalori açığını kapatmaktan çok daha fazlasını hedefler. Temel amaç, vücudun cerrahi strese karşı direncini artırmak ve iyileşme sürecini optimize etmektir. Bu kapsamdaki hedefler şunlardır:

1. Vücudun kendi dokularını enerji için yıktığı katabolik sürecin önlenmesi.
2. Gastrointestinal sistem (GİS) fonksiyonlarının ve mukoza bütünlüğünün korunarak düzenlenmesi.
3. Bağışıklık sisteminin desteklenerek enfeksiyonların önlenmesi.
4. Kas kütlesi ve fonksiyonunun korunması veya artırılması.
5. Yara iyileşme sürecinin hızlandırılması.
6. Sonuç olarak mortalite ve morbiditenin azaltılması.

Bu amaçlara ulaşmak için hastanın durumuna göre iki temel yöntem kullanılır: gastrointestinal sistemin kullanıldığı enteral beslenme ve damar yoluyla yapılan parenteral beslenme.

2.0 Enteral Beslenme ve Hemşirelik Yaklaşımları

Enteral beslenme, hastanın oral (ağızdan) yolla yeterli besin alamadığı ancak gastrointestinal sisteminin fonksiyonel olduğu durumlarda, besinlerin doğrudan mideye veya ince bağırsağa bir tüp aracılığıyla verilmesidir. Bu yöntem, bağırsak bütünlüğünü koruması ve fizyolojiye daha yakın olması nedeniyle öncelikli olarak tercih edilir.

Beslenme desteğinin süresine göre kullanılacak yöntemler farklılık gösterir:

2.1 Perkütan Endoskopik Gastrostomi (PEG)

Perkütan Endoskopik Gastrostomi (PEG), endoskopi yardımıyla karın duvarından geçilerek mideye doğrudan bir beslenme tüpü yerleştirilmesi işlemidir. Bu yöntem, ağız ve yutağı atlayarak besinlerin güvenli bir şekilde gastrointestinal sisteme iletilmesini sağlar.

• Endikasyonları (Uygulanma Nedenleri):
  • Yutma güçlüğü (disfaji) veya yutma refleksinin olmaması
  • İnme (stroke), travma gibi akut nörolojik hastalıklar
  • Motor nöron hastalığı gibi dejeneratif nörolojik durumlar
  • Ağız, yutak veya yemek borusu kanserleri
  • Yüksek aspirasyon (besinlerin akciğere kaçması) riski
• Kontrendikasyonları (Uygulanmaması Gereken Durumlar):
  • Ciddi pıhtılaşma (koagülasyon) bozuklukları
  • Terminal dönemdeki hastalar
  • Midede varis (gastrik varis) varlığı
  • Anoreksiya nervoza
  • Endoskopi ile özefagustan girişin mümkün olmadığı hastalar
• Potansiyel Komplikasyonları:
  • Tüp giriş yerinde (stoma) enfeksiyon
  • Stoma çevresinden sızıntı
  • Kanama
  • Tüpün tıkanması
  • Ülserasyon
  • Gastrik çıkış darlığı
  • Nekrotizan fasiit
  • İleus (bağırsak tıkanıklığı)

2.2 PEG Uygulamasında Hemşirelik Bakımı

PEG yönetiminde hemşirelik bakımı, komplikasyonların önlenmesi ve beslenmenin etkin bir şekilde sürdürülmesi için hayati rol oynar.

• Pansuman ve Cilt Bakımı:
  • Pansuman Değişimi: İlk pansuman işlemden sonraki 2. günde yapılır. Yara yeri olgunlaşana kadar her gün, akıntı oldukça veya kirlendikçe değiştirilir. Yara olgunlaştıktan sonra ise stoma çevresi açık bırakılabilir.
  • Cilt Bakımı: Stoma çevresindeki cilt, her gün pH'ı 5-5.5 olan ılık sabunlu su ile nazikçe temizlenmeli ve ardından bölgenin tamamen kuru olduğundan emin olunmalıdır.
• Beslenmenin Başlatılması ve Yönetimi:
  • Beslenmeye genellikle işlemden 4-6 saat sonra başlanır.
  • Her beslenme öncesi gastrik rezidü (midede kalan içerik) kontrol edilir. Eğer rezidü 150 cc'den fazla ise beslenme ertelenir.
  • Besini vermeden önce tüpün tıkanmasını önlemek ve hastaya ek sıvı sağlamak amacıyla tüp 50 ml su ile yıkanmalıdır.
  • Beslenme ürünleri açılmadan oda sıcaklığında, açıldıktan sonra ise buzdolabında 24 saat veya oda sıcaklığında 8 saat saklanabilir.
• Rezidü Kontrol Sıklığı:
  • Aralıklı beslenmede: Her beslenme seansından önce.
  • Sürekli beslenmede: Her 4-6 saatte bir.
• İlaç Uygulaması:
  • İlaçlar "sandviç tekniği" ile uygulanmalıdır: Önce 20 ml su verilir, ardından ezilmiş ve 20 ml su ile karıştırılmış ilaç uygulanır ve son olarak tüp 10-20 ml su ile tekrar yıkanarak temizlenir. Bu yöntem tüpün tıkanmasını önler.
• Hasta Pozisyonu ve İzlem:
  • Aspirasyon riskini en aza indirmek için beslenme sırasında ve sonrasında hastanın başı 30-45 derecelik açıyla yükseltilmelidir.
  • Hasta, olası komplikasyonlar (ağrı, sızıntı, kızarıklık vb.) açısından yakından izlenmelidir.

Gastrointestinal sistemin kullanılamadığı durumlarda ise beslenme desteği için alternatif yol parenteral beslenmedir.

3.0 Parenteral Beslenme ve Hemşirelik Yaklaşımları

Parenteral beslenme (PB), gastrointestinal kanalın anatomik veya fonksiyonel bütünlüğünün bozulduğu ve enteral yolun kullanılamadığı durumlarda, hastanın ihtiyaç duyduğu besin öğelerinin damar yoluyla verilmesidir.

• Endikasyonları: GİS yetmezliği ve ciddi enterit veya yüksek çıkışlı fistüller gibi bağırsakların dinlendirilmesi gereken durumlar başlıca nedenlerdir.
• Kontrendikasyonları: Hemodinamik instabilite, şok durumu ve hekim tarafından destek tedavisinin sonlandırıldığı terminal dönem hastaları parenteral beslenme için uygun değildir.

3.1 Parenteral Beslenme Yolları: Periferik ve Santral

Parenteral beslenme, uygulama süresine ve solüsyonun yoğunluğuna (ozmolarite) bağlı olarak periferik veya santral venöz yollardan uygulanabilir.

3.2 Parenteral Beslenmede Hemşirelik Bakımı ve İzlemi

Parenteral beslenme, metabolik ve enfeksiyöz komplikasyon riskleri taşıdığından titiz bir hemşirelik bakımı ve takibi gerektirir.

• Kapsamlı Değerlendirme:
  • Öykü: Hastanın beslenme alışkanlıkları, istemsiz kilo kaybı, GİS semptomları ve kullandığı ilaçlar sorgulanmalıdır.
  • Fizik Muayene: Kas/yağ doku kaybı, ödem, cilt durumu (kuruluk, ikter) ve bilinç düzeyi değerlendirilmelidir.
  • Laboratuvar Bulguları: Tam kan sayımı, serum elektrolitleri, açlık kan şekeri (AKŞ), karaciğer fonksiyon testleri, BUN ve kreatinin gibi temel biyokimyasal değerler izlenmelidir.
  • Antropometrik Ölçümler: Beden Kütle İndeksi (BKİ), kilo kaybı oranı ve üst orta kol çevresi gibi ölçümlerle beslenme durumu takip edilmelidir.
• Kateter Bakımı:
  • Tüm işlemlerden önce el hijyeni sağlanmalı ve cerrahi asepsi kurallarına uyulmalıdır.
  • Kateter giriş yeri antisepsisi için >% 0.5'lik klorheksidin bazlı alkollü preparat kullanılmalıdır.
  • Pansuman değişimi: Steril gazlı bez kullanılıyorsa her 2 günde bir, şeffaf pansuman kullanılıyorsa 7 günde bir yapılmalıdır.
  • Set değişimi: Kan veya lipid içeren ürünler için 24 saatte bir, propofol infüzyonu için 6-12 saatte bir yapılmalıdır.
• Solüsyonun Hazırlanması ve Uygulanması:
  • Uygulama öncesi solüsyon oda sıcaklığına getirilmeli, torbada sızıntı, renk değişikliği olup olmadığı ve son kullanma tarihi kontrol edilmeli, hasta kimliği doğrulanmalıdır.
  • PB solüsyonları mutlaka bir infüzyon pompası ile uygulanmalıdır.
  • Kural: Geçimliliği doğrulanmadıkça PB solüsyonlarına kesinlikle ilaç eklenmemelidir. Özellikle insülin etkinliği azalacağı için torbaya eklenmemelidir.
  • PB tedavisi sonlandırılırken, hipoglisemiyi önlemek için infüzyon hızı kademeli olarak azaltılmalıdır. Aniden kesilmesi gerekirse, hastaya %5 veya %10 Dekstroz solüsyonu başlanmalıdır.
• Klinik İzlem:
  • Başlangıç: Tedavinin ilk günü 6-8 saat sonra kan şekeri, ilk 5-7 gün boyunca ise 6 saatte bir kan şekeri takibi yapılmalıdır.
  • Stabil Durumda (Günlük): Vücut ağırlığı, Aldığı-Çıkardığı sıvı takibi, kan şekeri ve serum elektrolitleri izlenmelidir.
  • Stabil Durumda (Haftalık): Trombosit sayısı, protrombin zamanı, BUN, kreatinin, kalsiyum ve fosfor düzeyleri kontrol edilmelidir.
• Diğer Önemli Bakım Uygulamaları:
  • GİS kullanılmadığı için düzenli ağız bakımı ihmal edilmemelidir.
  • Sadece PB için kullanılan tek lümenli kateterlerden kan alma, ilaç verme gibi başka işlemler yapılmamalıdır.
  • Kateter giriş yerleri enfeksiyon belirtileri (kızarıklık, ödem, akıntı) yönünden düzenli olarak gözlemlenmelidir.

Titiz ve kanıta dayalı hemşirelik bakımı, parenteral beslenmeyle ilişkili ciddi komplikasyonların önlenmesinde temel taşıdır.

4.0 Beslenme Desteğine İlişkin Temel Hemşirelik Tanıları

Beslenme desteği tedavileri, hastalar için belirli riskler ve zorluklar ortaya çıkarır. Bu durumlar, hemşirelik bakımını planlamak için standardize edilmiş hemşirelik tanıları ile ifade edilebilir:

• Beslenmede Dengesizlik: Beden Gereksiniminden Az Beslenme: Hastanın beslenme durumunun yetersiz değerlendirilmesi, artmış metabolik ihtiyaçlar (enfeksiyon, yanık vb.) veya psikolojik faktörlere bağlı olarak gelişebilir.
• Sıvı Elektrolit Dengesizliği Riski: Özellikle TPN solüsyonlarının hızlı infüzyonu, artan vasküler yük ve ani elektrolit kaymaları nedeniyle ortaya çıkabilir.
• Potansiyel Komplikasyon: Mekanik Komplikasyonlar: Santral venöz kateter yerleştirilmesi sırasında Pnömotoraks, Hemotoraks ve Hava embolisi gibi hayati riskler taşıyan komplikasyonlar gelişebilir.
• Enfeksiyon Riski: Aseptik tekniğe uyulmaması veya hastanın bağışıklık sisteminin zayıf olması nedeniyle kateter ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonları gelişebilir.
• Anksiyete: Beslenme şeklinde yaşanan ani değişim, cihaza bağımlılık ve hareket kısıtlılığı gibi nedenlerle hasta anksiyete yaşayabilir.

Bu tanılar, teorik bilginin pratik uygulamaya dönüştürülmesinde bir rehber görevi görür.

5.0 Örnek Vaka Analizi ve Öncelikli Hemşirelik Bakımı

5.1 Vaka Sunumu

72 yaşındaki erkek hasta, geçirdiği iskemik inme (stroke) sonrası yutma güçlüğü (disfaji) ve artmış aspirasyon riski tanısıyla kliniğe yatırılmıştır. Hastanın oral alımı yetersizdir ve malnutrisyon bulguları (son 1 ayda %10 kilo kaybı, kas güçsüzlüğü) gözlenmektedir. Uzun süreli beslenme desteği ihtiyacı nedeniyle hastaya PEG (Perkütan Endoskopik Gastrostomi) açılmasına karar verilmiştir.

5.2 Vaka İçin Öncelikli Hemşirelik Bakım Planı

Sunulan vakaya dayanarak, öncelikli hemşirelik bakım planı güvenli PEG yönetimi, yeterli beslenmenin sağlanması ve komplikasyonların önlenmesi üzerine odaklanmalıdır.

1. Enfeksiyon Riskinin Önlenmesi:
   • Girişim: PEG stoma bölgesi, enfeksiyon belirtileri (kızarıklık, ısı artışı, akıntı) açısından günlük olarak gözlemlenir. Stoma çevresi her gün ılık sabunlu su ile temizlenir, kurulanır ve yara yeri olgunlaşana kadar protokolüne uygun şekilde steril pansuman yapılır.
   • Gerekçe: Bu girişimler, lokal ve sistemik enfeksiyon gelişimini önlemek için kritik öneme sahiptir. Aseptik tekniğe uyum, kateter ilişkili enfeksiyon riskini en aza indirir.
2. Beslenmede Dengesizliğin Giderilmesi:
   • Girişim: Her beslenme öncesi gastrik rezidü volümü kontrol edilir (<150cc). Beslenme ürünü oda sıcaklığında, hekim istemine uygun hızda infüzyon pompası ile verilir. Tüpün tıkanmasını önlemek ve hastanın hidrasyonunu desteklemek için beslenme öncesi ve sonrası tüp su ile yıkanır.
   • Gerekçe: Bu adımlar, hastanın beslenme hedeflerine güvenli bir şekilde ulaşmasını sağlar, malnütrisyonu düzeltir ve beslenme intoleransı gibi komplikasyonları önler.
3. Aspirasyon Riskinin Yönetimi:
   • Girişim: Hastanın yatak başı, beslenme sırasında ve beslenme bittikten sonra en az bir saat boyunca 30-45 derecelik açıyla yüksekte tutulur.
   • Gerekçe: Bu pozisyon, yer çekiminden faydalanarak mide içeriğinin geri kaçmasını (reflü) ve akciğerlere aspire edilmesini önler, böylece aspirasyon pnömonisi gibi ölümcül bir komplikasyonun önüne geçilir.
4. Sıvı-Elektrolit Dengesinin Sürdürülmesi:
   • Girişim: Tüpün düzenli olarak su ile yıkanmasıyla hastaya ek "serbest su" sağlanır. Hastanın aldığı ve çıkardığı sıvı takibi yapılır; dehidratasyon veya sıvı yüklenmesi (ödem, solunum sıkıntısı) belirtileri yakından izlenir.
   • Gerekçe: Enteral beslenme ürünleri yoğun içerikli olabilir. Ek su verilmesi, hem hidrasyonu sağlar hem de böbrek fonksiyonlarını destekleyerek elektrolit dengesinin korunmasına yardımcı olur.