Kadın Doğum Sınav
TAH + BSO
1-Tromboemboli Riskİ
a)Hasta tromboemboli belirti ve bulguları yönünden (extremitelerde hareket düzeyi, hassasiyet, ağrı, şişlik, kızarıklık) değerlendirilecek.
b)Vital bulguları takip edilecek.
c)Yatak içi pasif ROM egzersizi yapması sağlanacak.
d) Sık mobilize olması sağlanacak.
e)Varis çorabı giymesi sağlanacak.
d)Tedavi planında yer alan antikuagülan ilaçlar uygulanacak.
2-Kanama Riski
a)Hasta kanama bulguları açısından (solgunluk, yorgunluk, taşikardi, solunum hızında artma, kan basıncında düşme) değerlendirilecek.
b)Drenden gelen saatlik miktar kaydedilecek.
c)Ameliyat İnsizyon yeri gözlemlenecek.
d)Hasta yatak istirahatine alınacak ve travmalardan korunacak.
e)AÇT takibi yapılacak.
3-aile içi süreçlerde bozulma riski
a)Hastanın duygularını ifade etmesi için fırsat oluşturulacak.
b)Diğer aile üyelerinin desteğinin alınacak
c)Aile üyelerinin rahat iletişime girebilecekleri bir ortam sağlanacak.
d)Gerektirse aile terapileri önerilecek.
e)Aile üyerlerinin birlikte bulanabilecekleri aktivite programları oluşturulacak.
f)Hastanın başarıları desteklenecek.
4-konstipasyon Riski
a)Lifli gıdalar almasının sağlanacak.
b)Kahvaltıdan 30 dakika önce bir su bardağı ılık su içmesinin önerilecek.
c)Günlük 1,5-2 litre sıvı alımının sağlanacak.
d)Defekasyon ihtiyacı geldiğinde ertelememesi konusunda bilgilendirilecek.
e)Erken mobilizasyonu için teşvik edilecek.
f)insizyon bölgesini desteklemesi konusunda bilgilendirilecek.
5-Post-Op Bilgi Eksikliği
a)Ameliyattan 6-8 hafta sonra cinsel yaşam ve tüm aktivitelerine dönebileceğinin söylenecek.
b)Ameliyattan sonraki 6-8 hafta içinde ağır kaldırmaması ve abdominal kasları gerecek hareketlerden kaçınmasının önerilecek.
c)Abdominal dikişleri alındıktan 1-2 gün sonra duş şeklinde banyo yapılacağının söylenecek.
d)Pelvik taban egzersizleri (Kegel egzersizleri) eğitimi verilecek.
e)Ameliyat sonrası tıbbi kontrole 6-8 hafta sonra gelmesinin öneminin vurgulanacak.
f)Hastanın overleri alındığı için; menopozal değişikliklerle ilgili bilgilendirme yapılacak(menapoz gerçekleşir)
g)Hastaya menstürasyon göremeyeceği ve bundan sonra gebe kalamayacağı bilgisi verilecek.
h)Düzenli aralıklarla yürüyüş yapması sağlanılacak.
k)Ayakta duş şeklinde banyo yapması gerektiği anlatılacak.
DüĢük
Gebeliğin 20.haftasına kadar olan ve ağırlığı 500gr’dan altında olan fetüsler düĢük olarak kabul edilir.
Spontan düĢükler (Misscarriage)
NEDENLERĠ:
Servikal yetmezlik
Kromozamal defektler
Uterusun Ģekil bozuklukları
Annede yüksek ateĢ akut viral enfeksiyonlar
Ġlaçlar, özellikler sitotoksik ajanlar ve prostoglandinler düĢük
için hazırlayıcı faktörlerdir.
Progesteron yetmezliği
Stress, anksiyete gibi psikolojik sorunlar
Spontan düĢüklerin 4 tipi vardır.
-Durdurulabilir düĢük ( Abortus imminens)
-Durdurulamayan düĢük (Abortus Ġnsipiens)
-Tam DüĢük ( Kompleyt Abortus)
-Tam Olmayan DüĢük (Ġnkompleyt Abortus)
-KaçırılmıĢ DüĢük (Missed Abortus )
Serviks Yetmezliğine Bağlı DüĢükler
-Hikayede tekrarlayan ağrısız ve kanamasız ikinci trimestir düĢükleri servikal yetmezlik için ipucudur.
Alışılmış DüĢükler
Kadın 3 veya daha fazla düĢük yaptığında bu terim kullanılır.
Septik DüĢük
DüĢüğün bir komplikasyonudur.
Belirtileri: Genellikle yüksek ateĢ, taĢikardi, kızarıklık görülür.
DüĢük Sonrası Bakım
- Kan gurubu Rh(-) olan kadınlara düĢüklerden sonra RhoGAM yapılması gereklidir.
- DüĢük sonrası enfeksiyonları önlemek için kadının eksik olan hijyen alıĢkanlıkları tamamlanır.
- Enfeksiyon belirtileri konusunda kadın uyarılmalıdır.
- Ağrı ve giderek artan kanama önemlidir.
- Bu belirtiler görüldüğü zaman doktora baĢvurma konusunda adın bilgilendirilir.
- DüĢükten sonra ilk 3-4 gün ağır hareketlerden, 2hafta cinsel iliĢkiden kaçınılması konusunda kadın uyarılır.
Molar gebelik
- D&C sonrası hijyene dikkat edilir.
- Enfeksiyonlardan korunur.
- Kanama kontrolü yapılır.
- İki hafta cinsel iliĢki yasaklanır.
- Dengeli- yeterli beslenmesi sağlanır.
- Özellikle iki yıl kesinlikle gebe kalmaması için etkin bir korunma yöntemine karar verilir.
DİLATASYON ve KÜRETAJ
Hemşirelik Bakımı
- İşlemden sonra perine steril bir ped ile kapatılır. İlk birkaç saat hastanın kanaması ve yaşam bulguları izlenir. Eğer vajinal tampon var ise hastanın idrar yapması güçleşir. Hafif analjezikler ağrı için verilebilir. Klinikten ayrılacak olan hastaya şu bilgiler verilmelidir;
- İlk gün saatte bir ped değiştirerek kanama miktarı kontrol edilmeli, saatte bir pedden fazla olan kanamalar ciddi kabul edilmelidir.
- İyileşme fazında koyu kırmızı veya kahverengi akıntıyı takiben az miktarda pembemsi akıntı normal kabul edilir.
- İlk birkaç günde ortaya çıkabilecek abdominal kramp için hafif analjezikler kullanılabilir.
- İlk iki hafta seksüel aktiviteden, vajinal duş ve tampondan kaçınılmalıdır.
- D&C'yi takiben normal menstural period beklenen zamanda ortaya çıkmayabilir.
- Aşırı kanama, anormal akıntı, aşırı ağrı ve vücut ısısında yükselme derhal kliniğe başvurmayı gerektiren komplikasyon
- belirtileridir. Nadir olarak D&C sonrasında uterus perforasyonu görülebilir. Bu durum enfeksiyonla sonuçlanan
ciddi bir komplikasyondur
HİSTEREKTOMİ
İndikasyonları
Endometrium ve över kanserleri, ciddi servikal displazi vakaları, inatçı kanamaya neden olan ya da büyük myomlar
yaygın olarak cerrahi tedavi gerektiren durumlardır.
Histerektomi tedavisi gerektiren diğer durumlar; ciddi dismenore ve menorajin bulunduğu endometriozis vakaları,
kronik pelvik enfeksionlar, pelvik relaksasyon ile birlikte görülen uterus prolapsusu, kadının yaşamını tehdit eden
kanamalı durumlar, uterus rüptürü ya da septik abortus komplikasyonlarıdır.
Vajinal yaklaşım, aynı anda vajinal tamir de yapılacaksa uygulanır.
Abdominal yaklaşım büyük tümörlerin bulunduğu durumlarda, uterusun yanında över ve tüplerin de alınması
gereken ve vajinal histerektominin kontraindike olduğu vakalarda uygulanır.
Vajinal histerektomi pelvisin inflamatuar hastalığında, över tümörlerinde, büyümüş uterusta, uterusun mobilitesini kısıtlayan endometriozis gibi durumlarda, daha önce abdominal operasyon ve radyoterapi geçiren vakalarda kontraindikedir.
Abdominal Histerektomi Tipleri
Subtotal histerektomi: Sadece korpusun çıkarılıp serviksin bırakılmasıdır.
Total histerektomi: Uterusun serviksle beraber tümünün çıkarılmasıdır.Tuba uterina ve overler bırakılır.
Pan histerektomi: Uterus, serviks. fallop tüpleri ve överlerin çıkarılmasıdır. (Total abdominal histerektomi ve bilateral salpingo-ooferektomi - TAH+BSO)
Radikal histerektomi (Wentheim's operasyonu): Panhisterektomi, kısmi vajenektomi ve pelvis lenf nodu diseksiyonunu içerir.
Taburculuk Eğitimi
Hasta eve çıkarken şu konularda eğitim yapılır.
Postoperatif tıbbi kontrole 6-8 hafta sonra gelmesinin önemi vurgulanır.
Günde 6-8 bardak su içmesi, dengeli ve yeterli beslenmesi için hastaya ihtiyacı olan bilgiler verilir.
Uzun süre oturur pozisyonda kalmaktan kaçınması önerilir. Çünkü bu durum, pelviste kan göllenmesine ve trombolembolizme neden olabilir.
İki ay elektrik süpürgesi kullanmak, çamaşır asmak ve ağır kaldırmak gibi abdominal kasların gerilmesine neden olacak işlerden kaçınması vurgulanır.
Eve çıktıktan sonra ilk haftalarda halsizlik ve yorgunluğun normal olduğu ve iyileşme sürecinde depresyon, ağlama isteği ve sinirli davranışları olabileceği, bunların zamanla geçeceği açıklanır.
Cinsel fonksiyonlarına 6-8 haftadan önce başlamaması açıklanır. Daha önce başlanırsa vajinal insizyon zedelenir ve
kanama görülür. Histerektomi cinsel fonksiyonları etkilemez.
Banyoyu duş şeklinde yapması vurgulanır.
Ateş yükselmesi (37-8C üzerine çıkarsa), fazla vajinal kanama, drenaj, kötü kokulu akıntı tehlike belirtileri
olduğundan derhal doktora başvurması açıklanır.
Eğer överleri de alınmış ise cerrahi menapoz ortaya çıkar. Bu nedenle reçete edilecek hormon takviye tedavisinin önemi açıklanır.
****Eğer kadında artmış kanama riski ya da fazla kanamalı Loşia rubra var ise, doktor methylergonovine maleate
(Methergine) istemleyebilir.
-Meterjin HT hastalarına yapılmaz.Uterin,diyafram ve karın kasları üzerinde etkilidir.
Doğum sonu kanama önleme ve tedavisi
Tamamlanmamış düşük
LOşianın gelmemesi durumunda
Rahim içeriğinin dışa atılımını kolaylaştrıma
Rahim kasılam yetersizliği
K vitamini, esas olarak yetişkinlerde bağırsak bakterileri tarafından sentezlenen yağda çözünen bir vitamindir. Prenatal dönemde plesantal K vitamini geçişinin az olması ve buna bağlı olarak olarak K vitamini bağımlı faktör (Faktör II, VII, IX, X) sentezi yaşamın ilk birkaç gününde belirgin olarak azalır
Amerikan Pediatri Akademisi, K vitamini eksikliğine bağlı yendioğan hemorajik hastalığını önlemek için tüm yeni doğan bebeklere doğumda 0,5 ila 1 mg intramüsküler tek doz K vitamini yapılmasını önermektedir
Ülkemiz’de de Sağlık Bakanlığı ve Türk Neonatoloji Derneğinin önerisi ile doğum sonrası ilk 24 saatte inramusküler K vitamini proflaksisi uygulanmaktadır.
Preeklemsi
Hipertansiyona ödem yada proteinürinin eklenmesi sonucu ortaya çıkar.
HAFİF PREEKLAMPSİ
- Dinlenmekle geçmeyen ancak çok hafif
- (+) ödem
- Az miktarda proteinüri
- TA 140/190 mmHg’nın üzerinde olması
- Son trimestrda haftada 0.5 kg üzerinde kilo artış
AĞIR PREEKLAMPSİ
- Yaygın ödem (+++)
- Günde 5 gr üzerinde protein kaybı
- TA 160/110 mmhg üzerinde olması
- baş ağrısı, görme bozuklukları,endişe, hiperaktif refleksler
Eklemsi ve preeklemsi komplikasyonları
İUGG
Fetal asifiksi
Prematürite
Prenatal ölüm
Ablasyo plasenta
Maternal ölüm
Pulmoner ödem
Serebral hemoraji
Ciddi preeklemsi tablosu gelişmiş ise
Nöromüsküler irritabiliteyi azaltmak için MgSO4 tedavisi uygulanır. İntramüsküler uygulamada gluteal bölgenin dış
kısmına heriki kalça da kullanarak yapılmalıdır. Ağrılı bir enjeksiyon olduğundan lokal anestetik de kullanılabilir.
MgSo4 uygulamasından önce ve sonra kan basıncı nabız solunum kontrol edilir. Tedavi sonrasında sie 15 dakıkada bir ölçülür.
İdrar miktarı kontrol edilir. Saatte 30ml altında olamalıdır. Çünkü MgSo4 idrarla atılır.
*Mg SO4 antidotu Ca Glukonattır.
Ağır preeklemsi ve eklemsi
Yan etkisi kas güçsüzlüğü,enerji eksikliği,akciğer ödemi,bulantı kusma,göğüs ağrısı
fazlalığı yenidoğanda solunum sorunları ,erken doğumu onlemek ıcın verılırse bebekte hıperkalsemi
Prekelemsinin ilerlemesi ve eklemsi
Preeklemsi erken devredfe saptanıp tedavi edilmediğinde ilerler ve çeşitli belirtiler gösterir. Bu bilrtiler merkezi sinir
sistemi ile ilgilidir.
Baş ağrısı, baş dönmesi, genel huzursuzlu, endişe hissi, bulantı, kusma,görme bozuklukları.
Bu belirtilerin nedeni beyin ödemi ve hipoksinin neden oldudu serebral irritabilitedir.
Eklemsinin gelişeceğini gösteren bulgular
Olgüri veya anüri( idrarın saatte 30 ml den az çıkması )
Hiperaktif refleksler
Nabız solunum düşmesi
Konvüzyon ( tonik ve klonik kasılmalar mevcuttur.)
Yarı koma, Koma durumu ( bilinç durum değişikliği)
Eklemsili annenin izlemi
Eklemsili anneye uygulanan bakımın amaçları;
Başka konvüzyonları önleme
Yeterli ventilasyonu sağlama
Kan basıncını kontrol altına alma
Kardiak yetmezliği önleme
Fetüsü sürekli değerlendirme
Eklemsili anne konvüzyon yönünden gözlenmeli, yalnız
bırakılamamalı,duygusal fiziksel uyaranlardan uzak tutulmalı,
uyaranlar en aza indirilmeli, ateş ve yaşam bulguları takip
edilmeli.
Jinekolojik Kanserlerin Yönetiminde ERAS Protokolü
Prehabilitasyon
- Alkol ve sigarayı bırakma ameliyattan dört hafta önce bırakılması tavsiye edilmektedir.
- Ameliyat öncesi yapılan egzersizin, cerrahi sonrası postoperatif komplikasyonları azalttığı bildirilmektedir.
- demir eksikliği durumunda cerrahi öncesi en az 28 gün önce oral demir tedavisine başlanması gerektiği, aneminin ise ameliyattan en az 14 gün önce yönetilmesi gerektiği bildirilmektedir.
- İmmüno-beslenme uygulanmasının ameliyattan yedi gün öncesinden başlayıp, ameliyattan beş gün sonrasına
kadar devam etmesinin yararlı olacağı bildirilmektedir.
5. Hasta danışmanlığı ve eğitiminin, hasta ile ilk karşılaşmada başlaması gerektiğini ve cerrahi işlemin her aşamasında devam etmesinin önemini vurgulamaktadır.
Preoperatif Bileşenler
- Ameliyattan bir saat önce antibiyotik ilaçların kullanımının cerrahi alan enfeksiyonu riskini azalttığı bildirilmektedir.
- Jinekolojik ameliyat öncesi bağırsak hazırlığı,cerrahi alan enfeksiyonu veya anastomoz kaçağı riskini azaltmadığı için standart olarak önerilmemektedir.
- jinekolojik onkoloji hastaları için ameliyat öncesi dönemden başlayarak düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH) veya fraksiyone olmayan heparin ile tromboembolizm profilaksisi uygulanması ameliyat sonrası dönemde de uygulanmaya devam edilmelidir. 8 ERAS protokolü, hastalara DMAH uygulamasını mekanik yöntemlerle (pnömatik kompresyon çorapları veya cihazları) birleştirilerek uygulanmasını önermektedir.
- Anestezi indüksiyonundan altı saat öncesine kadar katı yiyeceklerin, anestezi indüksiyonundan iki saat öncesine kadar ise berrak sıvıların tüketilebileceğini bildirmektedir.
- Bulantı ve kusmanın yönetimi için profilaktik antiemetiklerin preoperatif dönemde uygulanarak postoperatif
dönemde hastaların bulantı ve kusmasının azaltılması önerilmektedir.
6.hastaların ameliyattan önceki gece sabunla (klorheksidin bazlı bir antimikrobiyal sabunla) veya antiseptik bir ajanla banyo yapması tavsiye edilmektedir.
Postoperatif Bileşenler
- Ameliyat olan hastaların ihtiyaçları konusunda net kılavuzlar olmasa da akut bakım kılavuzları 2,0 g protein/kg/
gün ve 25-30 kcal/kg/gün önermektedir.
2.Ameliyat sonrasında düşük riskli hastalarda ameliyattan sonraki ilk gün rutin kateter çıkarılmalı, orta veya
yüksek riskli hastalarda ise üç güne kadar kateterizasyon gerekebileceği belirtilmektedir.
3.Cerrahiden sonraki ilk 24 saat içinde mobilize olması önerilmektedir.
4.Sakız çiğnemek abdominal cerrahiyi takiben bağırsak fonksiyonu geri dönüş süresini azaltmada etkili olabileceği
bildirilmektedir.
ENDEMETRİUM KANSERİ TANILAR VE GİRİŞİMLER
1-Rol Performansında Etkisizlik
a)Hastanın rol performansını yerine getirmesini engelleyen fiziksel faktörlerin ortaya çıkarılması sağlanacak.
b)Hastanın rol değişimi hakkında konuşması ve endişelerini ifade etmesi sağlanacak
c) Hastanın aile içi rollerini ne kadar süre yapamayacağı konuşulacak.
d)Hastanın ailesiyle iletişim halinde olması için teşvik edilecek.
e) Hastanın kendisini rahatlatan aktiviteler yapılması sağlanacak.
f) Hasta yakınlarının uygun zamanlarda ziyarete gelmeleri sağlanacak.
2-Cinsellik Örüntüsünde Etkisizlik
a)Hastanın cinsel hayatına ilişkin düşüncelerini ifade etmesi sağlanacak.
b)Cinsel aktivite ile ilgili riskler ve ne kadar süre kısıtlama gerektiği hakkında bilgi verilecek.
d)Hasta cinselliğe yönelik düşüncelerini eşi ile konuşması konusunda teşvik edilecek.
e)Hastanın merak ettiklerinin giderilmesi için soru sorması cesaretlendirilecek.
f)Gerektiğinde psikolojik destek için yönlendirilecek.
g)Cerrahi sonrası 6 haftalık cinsel birleşme yasağının ardından seksüel aktivite konusunda cesaretlendirilecek.
h) Cinsel danışmanlıkta eş desteği ve eşin de katılımı sağlanacak.
3-Üriner İnkontinans
a)Hastaya pelvik taban kas egzerisizleri öğretilecek.
b)Hastanın sıvı alımı her beslenme öncesi ve sonrası olarak zamana yayılmaya çalışılacak.
c)Hastada gece oluşabilecek inkontinansı azaltmak için gece sıvı alımı sınırlandırılacak.
d)Aldığı çıkardığı sıvı takibi yapılacak.
e)Hekim istemine göre üriner kateterizasyon uygulanacak.
f)Gerektiğinde psikolojik destek için yönlendirilecek.
4-Aktivite İntoleransı
a)Hastaya ROM egzersizlerinin öğretilecek ve günde en az dört kez yaptırılması sağlanacak.
b)Erken ayağa kalkması için teşvik edilecek.
c)Hastanın dik oturmasından kaçınması sağlanacak.
d)Derin ven trombozu riskine karşı Homan’s belirtisi kontrol edilecek.
e) İnsizyon yerinin enfeksiyon belirtileri yönünden gözlemlenecek.
f)Öksürürken insizyon yerinin desteklenecek.
5-Öz bakım gereksinimlerini sürdürmede yetersizlik
a)Hastanın en kısa sürede mobilize olmasının sağlanacak.
b)Ağrısı azaltılacak, rahat mobilize olmasının sağlanacak.
c)Hastaya, gevşek, geniş kollu, geniş paçalı ve önden düğmelenen giysilerin önerilecek.
d)Banyo malzemelerinin kolay ulaşılabilir yere konunması gerektiği söylenecek.
e)Duşa girip çıkarken tutunacağı yerler olmasına dikkat edilecek.
f)Hastanın merak ettiklerinin giderilmesi için soru sorması cesaretlendirilecek.
Oksitosin Mekanizması
Hipotalamus-Arka Hipofiz-Oksitosin-Uterus düz kasları üzerine uyarma-kasılma
Ödem Derece Saniyeleri
15 sn + 2mm
30 sn ++ 4mm
45 sn +++ 6mm
60 sn ++++ 8mm
SEZERYAN DOĞUM
Endikasyonlar:
- Plesenta Previa
- Baş-pelvis uyuşmazlığı
- Ablasyo Plesenta
- Rh uyuşmazlığı
- Dilatasyon Yetersizliği
- Genital Herpes
- Umblikal Kord prolapsusu
- Prezantasyon-pozisyon bozukluğ
- Aşırı kanama
Sezeryan Sonu Bakımı
Hasta mobilize olana kadar 2-4 saatte derin solunum ve öksürme egzersizleri desteklenir
Anne 8-10 saatte mobilize edilmelidir
Perinel ped kanama açısından en az ilk 1 saat 15 dk da bir izlenir
Fundus nazikçe palpe edilerek sertliği kontrol edilir
Iv oksitosin ,uterin kontraksitesinin sürdürülmesi amacıyla kullanılır
Anne anestezinin etkisinde ise yan pozisyon verilecek ,sekresyon drenejı sağlanır
Annenin idrar çıkıp çıkmadığı sorugulanır
Anneye enfeksiyon,kanama,tromboflebit komplikasyonlarının belirtileri öğretilecek
12 saatten sonra gaz çıkarmış ise uygun diyete geçilir
Ağrı=24-72 saat analjezi,sırta masaj,anneyi sol yana yatırmak
Beslenme=Kalorisi yüksek + bol sıvı ,lifli diyet, ek olarak ca ve demir
Egzersiz=Kegel egzersizi 3-4 kez 10-15 defa
Taburculuk Eğitimi=
üriner enfeksyion,insizyon yeri enfeksiyon belirtileri,doğum sonu depresyon,mastit belirtileri,tromboflebit belirtileri,egzersiz aktivite hakkında bilgi verilir.
Destekleyici fiziksel bakımın sağlanması;
İlk 24 saat içinde derin soluk alma ve öksürme egzersizleri yaptırılır.
İlk 8 saat içinde pasif egzersizler (yatak içinde) yaptırılır.
Erken ambulasyonun sağlanması; 8-10 saat içinde hastayı mobilize etmek gerekir. Mobilizasyon barsak hareketlerinin
başlaması, dokunun daha çabuk iyileşmesi ve ameliyat sonu komplikasyon gelişme riskini azaltması açısından son derece önemlidir.
Yaşam belirtilerinin gözlenmesi (Kanamaya bağlı şok ya da enfeksiyon yönünden) önemlidir.Anneyi ameliyata ilişkin duygularını ifade edebilmesi için cesaretlendirmek, duygularını paylaşmak ve destekleyici bakım vermek önemlidir.
El-yüz, meme bakımı, antiseptik solüsyonla perine bakımı öğretilir ve yaptırılır.
Insizyon bakımını vermek: Kanama ve enfeksiyon belirtilerinin gözlenmesi, pansumanların temiz ve kuru tutulması gerekir. Dikişlerin 5-6 gün sonra alınacağı hastalara söylenmelidir.
Genellikle hastalar ilk 24 saat içinde I.V. sıvı ile (Total: 3000-4000 cc) beslenir. Bu sürede aldığı-çıkardığı izlenir, özellikle foley kateterin çıkarılmasından sonra spontan idrara çıkıp- çıkmadığı gözlenir. 12 saatten sonra hastanın (gaz çıkarmışlarsa) tolere etme durumuna göre Rejim I, Rejim II ve RejimIII'e geçilir,proteinden zengin, bol kalorili diet ve sıvı alması önemlidir.