KAS İSKELET SİSTEMİ
1. Kas İskelet Sistemi: Anatomi ve Fizyoloji Temelleri
Kas iskelet sistemi; kemikler, eklemler, kaslar ile bunlarla ilişkili kıkırdak, tendon, ligament ve fasya yapılarından oluşur.
Temel Fonksiyonları:
• Koruma: Kalp, akciğer ve beyin gibi hayati organları korur.
• Hareket: Hareket ve gezinmeyi sağlar.
• Depolama: Kalsiyum ve fosfat minerallerini depolar.
• Hematopoez: Kırmızı kemik iliğinde kan hücrelerini üretir.
• Isı Üretimi: Kas kasılmalarıyla vücut ısısını sağlar.
Kemikler ve Kemik Dokusu
Kemik, organik ve inorganik bileşenlerden oluşan mineralize bir bağ dokudur.
| Kemik Hücresi | Görevi |
| Osteojenik Hücre | Osteoblastlara dönüşür. |
| Osteoblast | Kemik yapımından sorumludur. Kalsifiye matrikste sıkışınca osteosit olur. |
| Osteosit | Olgun kemik hücresidir. |
| Osteoklast | Monosit ve makrofajlardan gelişir; kemik yıkımından (rezorbsiyon) sorumludur. |
Eklemler
İki veya daha fazla kemiği birleştiren anatomik yapılardır.
| Eklem Tipi | Özellikleri | Örnekler |
| Fibröz (Oynamaz) | Kemikler birbirine fibröz doku ile çok sıkı bağlanmıştır. | Kafa kemikleri arasındaki suturlar. |
| Kartilojinöz (Yarı Oynar) | Hareketleri sınırlıdır. Kemik uçları arasında fibrokartilaj veya hiyalin kıkırdak bulunur. | Omurlar arası diskler. |
| Sinoviyal (Oynar) | En hareketli eklemlerdir. Kemik uçları hiyalin kıkırdakla kaplıdır ve eklem boşluğu sinoviyal sıvı ile doludur. | Diz, kalça, omuz eklemleri. |
Sinoviyal Eklem Hareketleri:
• Fleksiyon/Ekstansiyon: Eklem açısını daraltma / genişletme.
• Abdüksiyon/Addüksiyon: Orta hattan uzaklaştırma / yaklaştırma.
• Supinasyon/Pronasyon: El ayasının yukarı bakması / aşağı bakması.
• İnversiyon/Eversiyon: Ayak tabanının içe dönmesi / dışa dönmesi.
2. Tanı Yöntemleri ve Hemşirenin Sorumlulukları
| Yöntem | Açıklama |
| Standart X-Ray | Kırık, çıkık gibi kemik patolojilerini gösterir. |
| Artrogram | Eklem içine radyoopak madde verilerek yumuşak dokuların incelenmesidir. |
| DEXA (Kemik Dansitometrisi) | Kemik mineral yoğunluğunu ölçer. Osteoporoz tanısında kullanılır. |
| Kemik Sintigrafisi | Damardan radyoaktif madde verilerek kemik metabolizmasının (enfeksiyon, tümör, gizli kırık) değerlendirilmesidir. |
| Artroskopi | Optik bir aletle eklem içinin görüntülenerek tanı ve tedavi yapılmasını sağlayan cerrahi işlemdir. |
| Artrosentez | Tanı veya tedavi amacıyla eklem boşluğundan sıvı alınmasıdır. |
| Elektromiyografi (EMG) | Kasların ve sinirlerin elektriksel potansiyelini ölçerek sinir sıkışmaları gibi durumları değerlendirir. |
Tanı Aşamasında Hemşirenin Sorumlulukları:
1. Hastanın hikayesini almak ve sorunlarını tanımlamasına yardımcı olmak.
2. Hastayı fizik muayene ve tanı yöntemlerine hazırlamak.
3. Uygulanacak tanı yöntemlerini hasta ve yakınlarına açıklamak.
4. Gelişebilecek komplikasyon belirtileri açısından hastayı izlemek ve bilgilendirmek.
3. Kırıklar ve Tedavisi
Kırık, kemiğin anatomik bütünlüğünün kısmen ya da tamamen bozulmasıdır.
Kırık Tipleri:
• Deri Bütünlüğüne Göre:
◦ Kapalı Kırık: Deri bütünlüğü bozulmamıştır.
◦ Açık Kırık: Kırık kemik ucu deriyi delerek dış ortamla temas etmiştir. Enfeksiyon riski yüksektir.
• Kırık Uçlarına Göre:
◦ Deplase: Kırık uçları yer değiştirmiştir.
◦ Non-deplase: Kırık uçları anatomik pozisyonunu korumuştur.
• Görünümlerine Göre: Transvers (düz), Oblik (eğik), Spiral (dönerek), Parçalı, Yaş ağaç (Greenstick).
Belirti ve Bulgular:
• Ağrı: En spesifik belirtidir.
• Fonksiyon Kaybı: Etkilenen ekstremite kullanılamaz.
• Deformite (Şekil Bozukluğu): Ekstremitede kısalık, açılanma görülebilir.
• Şişlik ve Ekimoz: Yumuşak doku hasarı ve kanamaya bağlıdır.
• Krepitasyon: Kırık uçlarının birbirine sürtünmesiyle çıkan çıtırtı sesidir.
• Anormal Hareket: Kırık hattında normalde olmayan hareketin görülmesi.
Kırık Tedavisi
1. Redüksiyon: Kırık parçalarını anatomik olarak doğru pozisyona getirme işlemidir.
◦ Kapalı Redüksiyon: Cerrahi olmadan, manipülasyon veya çekme (traksiyon) ile yapılır. Sonrasında alçı veya atel ile sabitlenir.
◦ Açık Redüksiyon: Cerrahi girişimle kırık uçları doğrudan görülerek hizalanır.
2. Fiksasyon (Sabitleme): Redükte edilen kırığın iyileşme süresince hareketsiz kalmasını sağlamaktır.
◦ İnternal Fiksasyon: Cerrahi ile kemiğin içine veya üzerine plak, vida, çivi (intramedüller nailing), tel gibi materyaller yerleştirilir. ARİF (Açık Redüksiyon İnternal Fiksasyon) en sık kullanılan yöntemdir.
◦ Eksternal Fiksasyon: Kemiklere dışarıdan çiviler veya teller yerleştirilerek bu yapıların bir çerçeveye tutturulmasıdır. Özellikle açık ve parçalı kırıklarda tercih edilir.
Kırık İyileşme Süreci
1. Hematom Dönemi (İlk 48 saat): Kırık hattında kanama olur ve pıhtı (hematom) oluşur. İnflamatuar yanıt başlar.
2. Kallus Dönemi (3-10 hafta): Hematom organize olur, fibroblastlar granülasyon dokusu oluşturur. Bu doku zamanla kıkırdağa, sonra da sertleşmemiş kemik dokusuna (kallus) dönüşür.
3. Yeniden Şekillenme Dönemi (Ortalama 1 yıl): Kallus, normal kemik yapısına dönüşür. Kemik üzerine ağırlık binmesi ve kasların çekmesi bu süreci hızlandırır.
Kırık Komplikasyonları
| Akut Komplikasyonlar | Geç Komplikasyonlar |
| Şok (Hipovolemik): Özellikle pelvis ve femur kırıklarında aşırı kan kaybına bağlı gelişir. | Enfeksiyon: Özellikle açık kırıklarda ve cerrahi sonrası görülür (Osteomyelit). |
| Yağ Embolisi: Uzun kemik kırıklarında kemik iliğindeki yağ damlacıklarının dolaşıma katılmasıdır. | Kaynama Sorunları: Gecikmiş kaynama, yanlış kaynama (malunion), kaynamama (nonunion). |
| Kompartman Sendromu: Sınırlı bir alandaki (kas kompartmanı) basınç artışının dolaşımı bozmasıdır. Acil müdahale gerektirir. | Avasküler Nekroz (AVN): Kırık nedeniyle kemiğin bir parçasının kanlanmasının bozulması ve ölmesidir. |
| Venöz Tromboemboli (VTE): Hareketsizliğe bağlı derin ven trombozu (DVT) ve pulmoner emboli (PE) riskidir. | Kompleks Bölgesel Ağrı Sendromu (CRPS) |
--------------------------------------------------------------------------------
Önemli Not: Kompartman Sendromu
• Tanım: Bir kompartman içindeki basıncın artarak kan dolaşımını ve doku fonksiyonunu bozmasıdır. Ortopedik bir acildir.
• Nedenleri: Sıkı alçı/bandaj, ezilme yaralanmaları, kanama.
• Belirtileri (6 P Kuralı):
1. Pain (Ağrı): Pasif germe ile artan, narkotik analjeziklere yanıt vermeyen şiddetli ağrı. En erken ve en önemli belirtidir.
2. Paresthesia (Parestezi): Uyuşma, karıncalanma.
3. Pallor (Solukluk): Cildin soluk ve soğuk olması.
4. Paralysis (Paralizi): Hareket ettirememe (geç bulgu).
5. Pulselessness (Nabızsızlık): Distal nabızların alınamaması (en geç bulgu).
6. Poikilothermia (Soğukluk): Ekstremitenin çevre ısısına düşmesi.
• Müdahale: Basınç yapan alçı, atel veya bandaj derhal gevşetilir/kesilir. Cerrahi olarak fasyotomi (fasya kılıfının kesilerek açılması) gerekebilir.
--------------------------------------------------------------------------------
4. Ortopedik Girişimler ve Hemşirelik Bakımı
Traksiyon
Vücudun bir bölümüne kuvvet uygulayarak çekme işlemidir.
• Amaçları: Kas spazmını azaltmak, kırığı redükte etmek ve sabitlemek, deformiteyi önlemek.
• Etkili Traksiyon İlkeleri:
1. Sürekli olmalıdır (iskelet traksiyonu asla kesintiye uğramamalıdır).
2. Ağırlıklar serbestçe asılı olmalı, yere veya yatağa değmemelidir.
3. Hastanın vücudu yatakta doğru hizada olmalıdır.
4. Halatlar makaralardan düzgün geçmelidir.
Eklem Replasmanları (Artroplasti)
Fonksiyonunu yitirmiş eklemin, protez ile değiştirilmesidir. En sık kalça ve diz eklemlerine uygulanır.
Total Kalça Artroplastisi (TKP) Hemşirelik Bakımı
En Önemli Komplikasyon: Protez Dislokasyonu (Çıkığı)
Dislokasyonu Önleyici Hemşirelik Bakımı:
• Pozisyonlama: Ameliyatlı bacak abdüksiyonda tutulmalıdır (bacaklar arasına yastık veya abdüksiyon yastığı konur).
• Hareket Kısıtlamaları:
◦ Kalçaya 90 dereceden fazla fleksiyon yaptırılmamalıdır (örn. alçak sandalyeye oturma, öne eğilme).
◦ Addüksiyon (bacak bacak üstüne atma) ve internal rotasyon (bacağı içe çevirme) kesinlikle önlenmelidir.
• Transfer ve Aktivite: Hasta çevrilirken bacaklar arasına yastık konularak abdüksiyon korunur. Sürgü kullanılırken hasta sağlam bacağı ve trapezi kullanarak kalçasını kaldırır.
• Eğitim: Hastaya ayakkabı bağlamak için eğilmemesi, çoraplarını özel yardımcı aletlerle giymesi gerektiği öğretilir. Bu önlemlere en az 4 ay devam edilmelidir.
Diğer Komplikasyonlar: Tromboemboli, enfeksiyon, aşırı drenaj, basınç ülserleri.
Amputasyon
Bir ekstremitenin cerrahi olarak çıkarılmasıdır.
• Nedenleri: Periferik vasküler hastalıklar (diyabet), travma, malign tümörler, enfeksiyon (gazlı gangren).
• Komplikasyonları: Hemoraji, enfeksiyon, eklem kontraktürleri, fantom ekstremite ağrısı.
Kontraktürleri Önleyici Hemşirelik Bakımı:
• Güdük, ilk 24-48 saat dışında uzun süre yastıkla yükseltilmemelidir.
• Kalça kontraktürünü önlemek için hasta günde birkaç kez prone (yüzüstü) pozisyonda yatırılmalıdır.
• Aktif ve pasif ROM egzersizleri düzenli yapılmalıdır.
5. Diğer Önemli Kas-İskelet Sistemi Hastalıkları
| Hastalık | Temel Özellikler ve Anahtar Kavramlar |
| Osteoartrit (OA) | Halk arasında "kireçlenme" olarak bilinir. Eklem kıkırdağının aşınmasıdır. Ağırlık taşıyan eklemleri (diz, kalça) tutar. Ağrı hareketle artar, istirahatle azalır. Sabah tutukluğu kısadır (<15-20 dk). Krepitasyon tipiktir. |
| Romatoid Artrit (RA) | Kronik, sistemik, otoimmün bir hastalıktır. Eklemlerde inflamasyon ve simetrik tutulum vardır (özellikle el ve ayak bilekleri). Sabah tutukluğu uzundur (>1 saat). Kuğu boynu, düğme iliği deformiteleri görülebilir. RF pozitiftir. |
| Gut Artriti | Ürik asit metabolizması bozukluğudur. Kanda ürik asit seviyesi yükselir (hiperürisemi) ve kristaller eklemlerde birikir. Genellikle ayak başparmağında ani başlayan, çok şiddetli ağrı, kızarıklık ve şişlik ile karakterize ataklar yapar. Kronik formunda "tofüs" adı verilen birikimler oluşur. Pürinden fakir diyet önemlidir. |
| Osteoporoz | Kemik kütlesinin azalması ve mikro yapısının bozulması sonucu kırık riskinin arttığı "sessiz" bir hastalıktır. Menopoz sonrası kadınlarda sıktır. Tanıda DEXA kullanılır. Tedavide kalsiyum, D vitamini, bifosfonatlar ve egzersiz önemlidir. Hemşirelik bakımında düşmeyi önleme eğitimi kritiktir. |
| Sistemik Lupus Eritamatozus (SLE) | Birçok organı tutabilen otoimmün bir hastalıktır. Yüzde "kelebek tarzı" döküntü karakteristiktir. Ateş, yorgunluk, eklem ağrısı sık görülür. Böbrek tutulumu (lupus nefriti) ciddidir. Güneşten korunma çok önemlidir. |
| Karpal Tünel Sendromu | El bileğindeki karpal tünelden geçen median sinirin sıkışmasıdır. Özellikle baş, işaret ve orta parmaklarda uyuşma, karıncalanma ve ağrıya neden olur. Geceleri belirtiler artar. |
--------------------------------------------------------------------------------
Örnek Vaka Çalışması
Vaka Sunumu
78 yaşındaki kadın hasta, osteoporoz öyküsü mevcut olup evde düşme sonrası acil servise getirilmiştir. Sağ bacağında şiddetli ağrı, bacakta kısalık ve dışa dönüklük mevcuttur. Çekilen röntgen sonucunda sağ femur boynunda deplase kırık saptanmıştır. Hastaya Açık Redüksiyon İnternal Fiksasyon (ARİF) ameliyatı planlanmıştır.
Ameliyat Sonrası Öncelikli Hemşirelik Bakımı
Ameliyattan çıkan bu hasta için hemşirenin öncelikli bakım girişimleri, hayatı ve ekstremiteyi tehdit eden komplikasyonları erken saptamaya ve önlemeye yönelik olmalıdır.
1. Nörovasküler Değerlendirme (En Yüksek Öncelik):
• Açıklama: Cerrahi travma, ödem veya sıkı bandajlar nedeniyle ameliyat edilen bacakta dolaşım ve sinir fonksiyonu bozulabilir. Bu durum, geri döndürülemez hasara yol açabilen Kompartman Sendromu'nun erken tanısı için kritiktir.
• Uygulama:
◦ Ameliyatlı bacağın rengi, ısısı, kapiller geri dolum zamanı, distal nabızları (dorsalis pedis, posterior tibial) sık aralıklarla (ilk saatlerde 15-30 dakikada bir) kontrol edilir.
◦ Sağlam bacak ile karşılaştırma yapılır.
◦ Hastanın bacağındaki duyu (uyuşma, karıncalanma var mı?) ve motor fonksiyonu (ayak parmaklarını oynatabiliyor mu?) değerlendirilir.
◦ Şiddetli ve analjeziklere yanıt vermeyen ağrı varlığı derhal hekime bildirilmelidir.
2. Kanama ve Hipovolemik Şok Takibi:
• Açıklama: Femur kırıkları ve kalça cerrahisi, yüksek kan kaybı riski taşır. Ameliyat sonrası dönemde devam eden kanama, hastayı hipovolemik şoka sokabilir.
• Uygulama:
◦ Yaşam bulguları (düşük kan basıncı, yüksek nabız) yakından izlenir.
◦ Cerrahi pansuman üzerindeki kanama miktarı ve drenlerden gelen drenajın rengi, miktarı takip edilir ve kaydedilir.
◦ Hastada solukluk, soğuk terleme, huzursuzluk gibi şok belirtileri gözlenir.
3. Ağrı Yönetimi:
• Açıklama: Şiddetli ağrı, hastanın konforunu bozmanın yanı sıra mobilizasyonunu engeller, solunumunu yüzeyelleştirir ve VTE gibi komplikasyonlara zemin hazırlar.
• Uygulama:
◦ Hekim istemine uygun olarak analjezikler (genellikle IV opioidler veya PCA) zamanında uygulanır.
◦ Ağrının şiddeti, yeri ve karakteri düzenli olarak değerlendirilir.
◦ Bacağın yastıklarla desteklenerek uygun pozisyonda tutulması gibi farmakolojik olmayan yöntemler de kullanılır.
4. Venöz Tromboemboli (VTE) Profilaksisi:
• Açıklama: Kalça cerrahisi sonrası immobilizasyon nedeniyle DVT ve Pulmoner Emboli riski çok yüksektir.
• Uygulama:
◦ Hekim istemine göre antikoagülan (düşük molekül ağırlıklı heparin vb.) tedavi uygulanır.
◦ Anti-embolik çorap veya pnömatik kompresyon cihazları kullanılır.
◦ Hasta, yatak içindeyken ayak bileği pompası gibi aktif egzersizler yapması için teşvik edilir.