Online Notepad

Basınç Yaralanması Kavramı

Tanım: Basınç yaralanması (dekibütis ülseri, yatak yarası), dokuların uzun süre basınca maruz kalması sonucu, özellikle kemik çıkıntıları üzerinde gelişen iskemi, hücre ölümü ve doku nekrozu ile karakterize bir doku hasarıdır. Terim, Latince "yatmak" anlamına gelen "decumbere" kelimesinden türetilmiştir.

Önemi ve Etkileri:

• Hasta için: Yaşam kalitesinde düşüş, fizyolojik ve psikolojik travma yaratır.
• Sağlık Sistemi için: Yara bakımı, debridman, greft işlemleri ve uzun hastanede kalış süreleri nedeniyle ek maliyet oluşturur.
• Riskler: Gelişen ikincil enfeksiyonlar nedeniyle ölüm riskini artırır.

Basınç Yaralanmalarının Sınıflandırılması

Amerikan (NPUAP) ve Avrupa (EPUAP) Basınç Ülseri Danışmanlık Panelleri, doku hasarının boyutuna göre bir sınıflandırma sistemi geliştirmiştir. ABD'de bu sisteme "Evrelendirilemeyen" ve "Şüpheli Derin Doku Hasarı" olmak üzere iki evre daha eklenmiştir.

• Evre 1 (Basmakla Solmayan Kızarıklık): Cilt bütünlüğü bozulmamıştır ancak basmakla solmayan bir kızarıklık mevcuttur. Bu evre, koruyucu önlemlerle (pozisyon değişimi, deri bakımı vb.) iyileşebilir. Koyu renkli deride tespiti zor olabilir.
• Evre 2 (Dermis Tabakasının Kısmi Kaybı): Epidermis ve/veya dermiste kısmi bir kayıp vardır. Yara, kırmızımsı pembe renkte, sarı nekrotik doku içermeyen, yüzeysel açık bir ülser, abrazyon veya bül şeklinde görülebilir.
• Evre 3 (Tam Kalınlıkta Deri Kaybı): Cilt ve cilt altı dokularda tam bir kayıp vardır, ancak kas fasyasının altına inmez. Deri altı yağ dokusu görülebilir fakat kemik, tendon veya kaslar etkilenmemiştir. Sarı nekrotik doku ve cepleşme (tünel) görülebilir.
• Evre 4 (Tam Kalınlıkta Doku Kaybı): İleri derecede doku harabiyeti, nekroz ve kas, kemik veya destek dokularına uzanan tam kalınlıkta bir kayıp söz konusudur. Sıklıkla cepleşme ve tünelleşme mevcuttur.
• Evrelendirilemeyen/Sınıflandırılamayan Evre: Yara yatağının sarı nekrotik doku veya eskar ile tamamen kaplı olması nedeniyle gerçek derinliğin belirlenemediği tam kat doku kaybıdır.
• Şüpheli Derin Doku Hasarı: Sağlam deride mor ya da koyu kahverengi bir renk değişikliği veya alttaki dokuların basınç/sürtünme nedeniyle hasar görmesine bağlı olarak gelişen içi kan dolu vezikül bulunmasıdır.

Basınç Bölgeleri

Basınç yaraları, vücudun uzun süre basınca maruz kalan herhangi bir yerinde, özellikle kemik çıkıntılarının olduğu bölgelerde (kuyruk sokumu, topuk, kalça, başın arkası) ortaya çıkar.

• Supine (Sırtüstü) Pozisyon: Oksipital bölge (başın arkası), skapula (kürek kemiği), dirsekler, sakrum (kuyruk sokumu), topuklar.
• Lateral (Yan) Pozisyon: Kulaklar, omuz başları, kostaların yan kısımları, trokanterler (kalça kemiği çıkıntısı), dizler, topuğun yan kısımları.
• Prone (Yüzüstü) Pozisyon: Yanak, çene, omuz başları, göğüsler (kadınlarda), genital bölge (erkeklerde), dizler, ayak başparmakları.
• Fowler Pozisyonu: Topuklar, sakrum ve iskiyum bölgesi.

Basınç Yaralanmasının Bulguları

Dış basınç, normal kılcal damar basıncını (yaklaşık 32 mmHg) aştığında damarlar kapanır ve doku beslenmesi bozulur.

• Reaktif Hiperemi: Doku iskemisinin ilk belirtisidir; 30 dakika sonra parlak kızarıklık olarak görülür.
• İskemi: Basınç 2-6 saat aralıksız devam ettiğinde oluşur.
• Doku Nekrozu: Basınç 6 saatten fazla sürdüğünde gelişir.

Basınç Yaralanması Risk Faktörleri

1. Ekstrensek (Dış) Faktörler

• Basınç: En önemli faktördür. Düşük basınç uzun sürede, yüksek basınç kısa sürede hasar oluşturur.
• Makaslama (Shear): Deri tabakalarının birbiri üzerinden kaymasıdır. Yatak başının 30 dereceden fazla yükseltilmesiyle damarlarda yırtılma ve doku hasarı oluşur.
• Sürtünme (Friction): İki yüzeyin ters yönde hareketiyle oluşan mekanik kuvvettir. Hastanın yatakta sürüklenerek hareket ettirilmesi dinamik sürtünmeye örnektir.
• Nem: Maserasyona yol açarak derinin direncini azaltır. İdrar veya gaita inkontinansı riski 20 kat artırır.

2. İntrensek (İç) Faktörler

• İleri Yaş: Derinin kırılganlığı artar, duyusal algı ve hareket yeteneği azalır.
• Duyusal Algı Kaybı ve Hareketsizlik: Anestezi, sedasyon gibi nedenlerle ağrı algısı bozulan bireylerde risk artar.
• Beslenme Yetersizliği: Hipoalbüminemi (<3 gr/100ml), düşük total protein (<5.4 gr/dl) ve anemi (hemoglobin <12 gr/dl) riski artırır.
• Enfeksiyon ve Cerrahi Girişim: Yara iyileşmesini bozar ve uzun süreli hareketsizlik nedeniyle risk oluşturur.
• Kronik Hastalıklar: Diyabet, vasküler hastalıklar gibi durumlar riski artırır.
• Ödem: İnterstisyel basıncı artırarak kan akımını engeller ve iskemik süreci başlatır.

3. Tıbbi Araçlarla İlişkili Faktörler

Nazogastrik tüpler, ventilasyon maskeleri, trakeostomi kanülleri, boyun korseleri gibi sert malzemelerden yapılmış tıbbi araçlar yumuşak dokular üzerinde basınç ve sürtünmeye neden olabilir.

Basınç Yaralanması Riskini Değerlendirme

Basınç yaralanmasının en başarılı tedavisi önlemektir. Risk değerlendirmesi, yoğun bakıma kabulde yapılmalı ve 24-48 saatte bir tekrarlanmalıdır. Bu amaçla standart risk tanılama ölçekleri kullanılır.

• Norton Risk Değerlendirme Ölçeği: Kullanımı kolaydır. Fiziksel durum, mental durum, aktivite, mobilite ve inkontinansı değerlendirir. Toplam puan 5-20 arasındadır. 14 ve altı puan riskli kabul edilir.
• Braden Risk Değerlendirme Ölçeği: En yaygın kullanılan ölçektir. Puan 6-23 arasındadır; puan düştükçe risk artar. 12 ve altı yüksek risk, 13-14 orta risk, 15-16 düşük risk olarak kabul edilir.
• Yara İyileşme Ölçekleri: Var olan bir yaranın iyileşme sürecini izlemek için PUSH (Basınç Yarası İyileşme Ölçeği) ve BWAT (Bates Jensen Basınç Yarası Değerlendirme Aracı) kullanılır.

Hemşirelik Bakımı

Hemşirenin primer görevi, deri bütünlüğünü korumak ve sürdürmektir.

Temel Sorumluluklar

• Riskli bölgelerin ve hastaların belirlenmesi.
• Cilt bakımının sağlanması.
• Uygun pozisyon verilmesi ve destek yüzeylerin (hava dolaşımlı yatak vb.) kullanılması.
• Beslenmenin düzenlenmesi.
• Hasta ve yakınlarının bilgilendirilmesi.
• Tüm uygulamaların kaydedilmesi.

Bakım Girişimleri

• Pozisyon: En az 2 saatte bir pozisyon değiştirilmeli, hasta sürüklenmeden kaldırma teknikleriyle çevrilmelidir. Yatak başı 30 dereceden fazla yükseltilmemelidir.
• Cilt Bakımı: Deri günde en az bir kez gözlenmeli, temiz ve kuru tutulmalı, pH’a uygun solüsyonlar kullanılmalı ve nemlendirilmelidir.
• Giyim ve Yatak Takımları: Pamuklu, hava geçiren giysiler ve gergin yatak takımları tercih edilmelidir.
• Beslenme: Yeterli besin ve sıvı alımı sağlanmalı, hipoalbüminemi ve anemi gibi durumlar düzeltilmelidir.
• Destek Yüzeyleri: Basıncı dağıtmak için yastıklar, statik veya dinamik (hava akımlı) yataklar kullanılmalıdır. Hasta pozisyon değiştiremiyorsa dinamik destek yüzeyler önerilir.
• Yara Değerlendirmesi: Yaranın durumu, COMPLETE yöntemi gibi sistematik yaklaşımlarla değerlendirilebilir (Klinik durum, Yaranın görünümü, Ölçüm, Ağrı, Lokalizasyon, Eksüda, Tünel, Tekrar değerlendirme).

Basınç Yaralanması Pansumanları

Yaranın özelliğine göre uygun pansuman materyali seçilir.

• Gazlı Bez: Islak pansuman ve topikal ajan uygulamaları için kullanılır.
• Transparan Film Örtü: Evre I yaralarda sürtünmeyi önlemek ve nemli ortam sağlamak için kullanılır.
• Hidrokolloidler: Hafif-orta eksudalı yaralarda fazla sıvıyı emerek jel oluşturur. Enfekte yaralarda önerilmez.
• Hidrojeller: Hafif eksudalı yaraları nemlendirir ve ağrıyı azaltır.
• Kalsiyum Aljinatlar: Fazla eksudalı ve kanama riski olan yaralarda kullanılır; emiciliği çok yüksektir.
• Köpükler: Derin ve bol eksudalı yaralarda fazla eksüdayı emer ve nemli ortam sağlar.
• Antimikrobiyal Örtüler: Enfeksiyon riski olan veya enfekte yaralarda kullanılır.